А что же на практике, в нашей реальной жизни? Вот несколько цитат из научных работ и диссертаций, наиболее показательные по своей сути – работы в приложении к посту

Коллеги-клиницисты, просто прочитайте ещё раз и вдумайтесь, что пишут по этому поводу настоящие учёные, а не чьи-то местные теоретики (на уровне «экспертовских» доцентов с кандидатами):

Работа №1:

 КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ В ДЕБЮТЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук – СПБ, 2017 год.

 

Работа №2:

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КОРРЕЛЯТЫ КЛИНИЧЕСКИ ИЗОЛИРОВАННОГО СИНДРОМА

А.В. Захаров, Г.Т. Долгих, Т.А. Долгих, ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» – Медицинский альманах, 2011 год.

 

Работа №3:

 ПЕРВАЯ АТАКА ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕГО ПРОЦЕССА

(КЛИНИЧЕСКИ ИЗОЛИРОВАННЫЙ СИНДРОМ)  В ПОПУЛЯЦИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ. Диссертация на соискание ученой степени  кандидата медицинских наук – Москва, 2014 год.

 

По поводу перехода различных форм РС друг в друга, дегенерации ЦНС и иммунном ответе (хотя вопрос очень дискуссионный, как отмечено ниже): «Основанием для проведения диссертационной работы послужили результаты научных исследований и открытий в области изучения механизма развития РС, а также связи развития демиелинизирующего процесса с инфекционным фактором, этиология которого еще до конца не ясна… Также пока остаются дискуссионными предикторы конверсии клинически и радиологически изолированного синдрома в КДРС и течения хронического демиелинизирующего процесса. Требуют уточнения механизмы иммунного ответа и его особенности при воспалении и дегенерации ЦНС, что в дальнейшем поможет в усовершенствовании подходов к патогенетическому лечению, как на этапе дебюта, так и клинически развернутого заболевания...»

 

По поводу трудностей диагностики, сроках, ошибках и других заболеваниях (а кому сейчас легко?): «Диагностика РС, особенно на ранних стадиях заболевания, представляет значительные трудности. Сложность постановки диагноза РС подтверждается данными разных исследований, свидетельствующих, что до 10% больных с диагнозом достоверный РС при аутопсии не имеют морфологических признаков РС. По данным отечественных авторов точный диагноз РС ставится в среднем через 2-3 года после появления первых симптомов, а около половины больных к моменту установления диагноза больны по крайней мере 5 лет;  9-12% больных диагноз РС ставится ошибочно, и наоборот в 4-5% случаев больным с РС вначале ставится другой диагноз … По данным A.Siva, около 20% пациентов с диагнозом достоверный РС имеют другие заболевания, а также существует так называемое доброкачественное течение РС с редкими обострениями, отсутствием признаков инвалидизации таких пациентов на протяжении десятилетий».

 

По поводу сравнения различных методов параклиники (специально для фанатов и поклонников МРТ): «Опыт применения диагностических критериев Мак-Дональда в редакции 2001 года показал, что существующие критерии не всегда правильно интерпретируются, недооценивая клиническую картину заболевания и переоценивая возможности МРТ... В новом пересмотре критериев Мак-Дональда 2010 года по-прежнему подчеркивается, что на сегодняшний день не существует какого-либо единственного теста или лабораторного исследования, который мог бы подтвердить или опровергнуть диагноз достоверного РС, в связи с чем необходима комплексная оценка клинической картины заболевания и результатов параклинических обследований, в том числе анализе характерных изменений МРТ, лабораторном исследовании спинномозговой жидкости, а иногда и вызванных потенциалов…»

 

По поводу диссеминаций очагов в пространстве и времени (ну прямо новая теория относительности, не иначе! – А.К.): «Таким образом, для КИС характерна моно­фокальность неврологических проявлений. Мультифокальные проявления неврологических симптомов не могут быть отнесены к КИС, но в ряде случаев они все еще находятся на стадии, предшествующей развитию КДРС. При мультифокальном проявлении первой атаки РС уже имеют­ся признаки критерия «диссеминации в пространстве», однако отсутствует признак «диссеминации во времени», что не дает оснований для постановки диагноза КДРС.  При мультифокальном проявлении первой атаки РС уже имеют­ся признаки критерия «диссеминации в пространстве», однако отсутствует признак «диссеминации во времени», что не дает оснований для постановки диагноза КДРС…

Об отсутствии чётких указаний, как обычно бывает в жизни: «В дан­ной ситуации осуществляется наблюдательная тактика веде­ния пациента, заключающаяся в повторных осмотрах и про­ведении МРТ с целью выявления повторной атаки или кри­терия «диссеминации во времени». К настоящему момен­ту отсутствуют четкие указания по лечебной тактике у данных пациентов, а также на необходимость проведения превен­тивной терапии препаратами, изменяющими течение рассе­янного склероза (ПИТРС)»

 

По поводу проблемы предсказаний (надеюсь, всё-таки в научном смысле этого слова): «При этом остается проблемой предсказание дальнейшей диссеминации в случае клинически изолированного синдрома (КИС) или радиологически изолированного синдрома (РИС). В связи с этим разрабатываются клинические, лабораторные и МРТ-критерии, позволяющие достоверно прогнозировать трансформацию КИС в клинически достоверный РС (КДРС) (Nazarov V. D. et al., 2015; Zivadinov R. et al., 2013).»

 

По поводу пресловутой терапии ПИТРС (или что именно мы лечим?): «Клинические проявления в рамках КИС тем более важны, что в ряде стран, в том числе и в России, асимптомные находки типичных очагов демиелинизации на МРТ, рассматриваемые как РИС, не подлежат лечению ПИТРС. Кроме того, терапия ПИТРС требует длительного, часто пожизненного, использования, в большинстве случаев – это инъекционные препараты с рядом побочных действий (липодистрофии, некрозы в местах инъекций, гриппоподобный синдром, депрессия, вегетативные пароксизмы и др.), все ПИТРС дорогостоящи и лечение ими требует больших финансовых вложений со стороны государства. Кроме того, до 10% больных с диагнозом достоверный РС при аутопсии не имеют морфологических признаков РС, по данным разных авторов 9-20% пациентов с диагнозом достоверный РС имеют другие заболевания...»

 

Выводы по поводу ПИТРС: «Таким образом, в мировой клинической практике использование ПИТРС на этапе первого клинического эпизода демиелинизации – клинически изолированного синдрома (КИС) – рассматривается для каждого конкретного пациента отдельно с учетом соотношения риска и пользы, директивных рекомендаций для ведения таких больных, в настоящее время, не существует. В России такие пациенты не подлежат терапии препаратами иммуномодулирующего ряда или получают их только в рамках клинических исследований…»

 

По поводу старинного врачебного принципа clinica – prima, или об истинной распространённости поражения ЦНС (опять вопрос - а что лечим!?):  «В 1996 году опубликованы результаты обследования 2783 пациентов частной психиатрической клиники США, которых направляли на МРТ головного мозга согласно стандартной процедуре обследования. У 23 пациентов (0,83%) на МРТ выявлены находки, типичные для РС, хотя очаговой неврологической симптоматики и клинических признаков демиелинизирующего заболевания ЦНС у этих людей не было … Таким образом, распространенность асимптомного демиелинизирующего поражения ЦНС может быть равной или даже превышать распространенность клинически «звучащего» процесса. Возможно, не более трети всех случаев РИС на протяжении жизни конвертируют в КИС или достоверный РС и для определения тактики ведения лиц с РИС требуются дальнейшие исследования…»

 

 

Продолжение следует....

 

А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России