Методы обследования больных с заболеваниями печени

РАССПРОС ПАЦИЕНТА.

Наиболее часто встречающиеся жалобы: боли в животе, диспептические рас-стройства, кожный зуд, увеличение живота, лихорадка.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в подложечной области, могут иметь различный характер:

- длительные, тупые и ноющие создают ощущение тяжести, давления, распи-рания в правом подреберье, могут иррадировать в правое плечо, руку, ло-патку или межлопаточное пространство (при гепатитах и холециститах);

- приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникает вне-запно, приобретает резкий невыносимый характер (при желчекаменной бо-лезни).

Диспептические жалобы: понижение аппетита, чувство горечи, металлический привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, или поносы. Их появление связано с расстройством секреции желчи, а значит перевариванием жира в кишечнике и нарушением обезвреживающей функции печени.

Лихорадка – при острых холециститах и холангитах, при абсцессе, раке пече-ни, гастритах и активных циррозах.

Желтуха развивается при накоплении в крови и тканях желчных пигментов. Может возникать быстро или постепенно. Может быть постоянной в течение многих месяцев и лет.

Кожный зуд сопутствует подпеченочной и печеночной желтухе. Его причиной является накопление в крови желчных кислот, которые в норме выделяются печенью с желчью. Они раздражают чувствительные нервные окончания кожи. Зуд носит упорный характер и может беспокоить больных в ночное время.

 

Увеличение размеров живота вследствие:

- скопления асцитической жидкости;

- выраженного метеоризма;

- значительного увеличения печени и селезенки

Анамнез.

Выясняется:

- не было ли в прошлом желтухи или острых заболеваний печени и желчного пузыря;

- возможные этиологические факторы для развития заболеваний этих органов: пристрастие к жирной мясной пище, контакты с химическими, растительными и лекарственными ядами (алкоголь, соединения фосфора, мышь-яка, серебра, свинца, меди, аминазин);

- перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (малярия, лямблиоз, брюшной тиф, сифилис, вирусный гепатит;

- заболевания других органов ЖКТ (гастрит, панкреатит, колит);

- наследственная предрасположенность.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Осмотр.

Оценка общего состояния больного от удовлетворительного до крайне тя-желого (при острых воспалительных заболеваниях и печеночной недостаточ-ности). Нарушение сознания в виде эйфории или его угнетение при печеночной недостаточности, вплоть до полной потери сознания при печеночной коме. Похудание до кахексии при циррозах и опухолях. Гиперстенический тип характерен для больных с желчекаменной болезнью.

Кожа и слизистые: желтуха при осмотре раньше всего видна на склерах глаз и мягком небе, затем окрашиваются ладони и подошвы, следом желтеет вся кожа. Оттенки: от лимонно-желтого, оранжево-желтого, зеленовато-желтого, до черновато-бронзового. Кроме желтухи, бледность кожи после кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, следы расчесов при кожном зуде. Ксантоматозные бляшки на веках, кистях, локтях, стопах – являются проявле-нием нарушения холестеринового обмена при циррозах печени. Сосудистые звездочки – телеангиэктазии, представляют собой слегка возвышающиеся пульсирующие ангиомы с лучеобразно отходящими мелкими веточками (от булавочной головки до 1 см в диаметре). Локализация: на лице, шее, груди, спине (при хронических гепатитах, циррозах).

Печеночные ладони – симметричное покраснение ладоней и стоп в области возвышения большого пальца и мизинца. При надавливании они бледнеют, а после прекращения давления быстро краснеют.

Осмотр живота.

1. Асцит.

2. Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке.

3. Выпячивание правого подреберья и подложечной области.

Перкуссия. Определяют границы, величину и конфигурацию печени.

Увеличение печени происходит в основном вниз, поэтому важно определение нижней границы печени.

В норме она располагается:

-по правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги;

-по передней срединной на 4-6 см ниже мечевидного отростка;

-по левой около-грудинной линии по краю левой реберной дуги.

Легкая перкуссия по поверхности печени и желчного пузыря бывает болезненной при воспалительных процессах в них.

Пальпация. Проводится в положении больного стоя или лежа на спине, в от-дельных случаях на левом боку. Позволяет определить зону болезненности, состояние края печени (мягкий, плотный, неровный острый, закругленный, болезненный).

В норме прощупывается край левой доли печени между среднеключичной и срединной линией на 1-2 см ниже реберной дуги: мягкий, острый и не болезненный.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Функциональное исследование печени:

Сущность функциональных проб состоит в том, что к печени предъявляются требования повышенные настолько, что больной орган не может с ними справиться, то есть используется метод нагрузок.

Одни пробы исследуют специфическую деятельность печени (пигментная, обезвреживающая, белковообразовательная), другие частично выявляют функцию печени, так как её участие в данном обмене связано с другими органами (углеводный, водный, жировой обмен).

Пигментный обмен от этой функции печени свидетельствует содержание билирубина в сыворотке крови, в кале и моче.

В норме общего билирубина в сыворотке крови 8,5 – 20,5 мкмоль/л,       прямого - 5,1 мкмоль/л,                                                                    непрямого до 12 мкмоль/л.

Увеличение общего билирубина происходит при повреждении клеток печени воспалительным токсическим или неопластическим процессом, при гемолитических заболеваниях. Увеличение прямого билирубина – при механической желтухе, повреждении клеток печени рядом лекарств, отравлении беленой. Увеличение непрямого билирубина – при гемолитической анемии, приёме некоторых лекарственных средств.

Углеводный обмен. 10% массы печени приходится на гликоген, который здесь образуется, при необходимости переходит в глюкозу.

В норме глюкозы в крови 3,5 – 5,5 ммоль/л.

Белковый обмен.

В печени происходит синтез и депонирование белков. Продукты распада тканевых белков обезвреживаются и удаляются, образующийся в процессе обмена аммиак превращается в менее токсичную мочевину. Печень строит белки крови: альбумин, глобулины (альфа, бетта, гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты; образует липопротеины.

В норме:

Общий белок 65-85 г/л;

Белковые фракции: альбумины 58-69 ммоль/л

глобулины 43 ммоль/л

Фибриноген 2 - 4 г

Протромбиновый индекс 80-105%.

Для определения нарушения белкового обмена проводят осадочные пробы:

- тимоловая (в норме 0-4 ЕД);

- сулемовая (в норме 1,6-2,2 мл раствора);

- формоловая (в норме отрицательная).

Жировой обмен.

Печень играет основную роль в синтезе и распаде жиров, фосфолипидов, холестерина и поддержании его уровня в крови.

Холестерин в сыворотке крови в норме - 3,0-5,18 ммоль/л

Исследование ферментов печени.

Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и к уменьшению выработки других.

В норме в сыворотке крови

АсАТ 0,1-0,45 ммоль/л;

АлАТ 0,1-0,68 ммоль/л;

Щелочной фосфатазы 0,5-1,3 ммоль/л.

Обевреживающая функция печени оценивается пробой с нагрузкой бензойнокислым натрием.

2. УЗИ: с его помощью можно определить состояние печеночной ткани, выявить кисты, абсцессы, опухоли печени, установить расположение желчного пузыря и оценить состояние его стенок, выявить наличие в нем камней.

3. Лапароскопия: эндоскопический осмотр брюшной полости печени снаружи, можно установить причину асцита, сделать прицельную биопсию печени, определить характер желтухи.

Причиной выраженных изменений сознания является нарушение функций активирующих структур ретикулярной формации ствола и других отделов лимбико-ретикулярного комплекса, определяющих общий уровень бодрствования, регулирующих тонус коры больших полушарий и ее интегративную деятельность. Нарушения сознания возможны и при первичном массивном поражении коры обоих больших полушарий, а также их связей с лимбико-ретикулярным комплексом.

Желтуха - желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием билирубина в крови и тканях мочи.

Диагностическое и клиническое значение

Различная степень желтушного окрашивания зависит гл. обр. от степени накопления билирубина в крови. Различают латентную, или начальную, форму Ж., когда желтушная окраска кожи и слизистых оболочек отсутствует, но имеется незначительное (до 2 мг%) повышение содержания билирубина в сыворотке крови; Ж. явную, при к-рой имеется повышение концентрации билирубина в крови, желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек, но билирубин еще не обнаруживается в моче; резко выраженную Ж., при к-рой имеется интенсивная желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, значительная гипербилирубинемия (см.), в моче обнаруживается билирубин (см. Билирубинурия) и (или) другие желчные пигменты.

Распределение билирубина в тканях происходит неравномерно. Раньше всею окрашиваются склеры, нижняя поверхность языка, небо, затем кожные складки на лице, кожа вокруг носа и рта, ладони и подошвы. В легких случаях желтушное окрашивание ограничивается только окраской склер (subicterus). Окрашиваются почти все ткани организма: раньше всего серозные оболочки, затем соединительная и фиброзная ткань, позднее эпителиальная, далее костная ткань; хрящи не окрашиваются. Секреты организма (пот, слюна, слезы, молоко) даже при интенсивной Ж. содержат мало билирубина. Исключение составляет моча. Билирубин обнаруживается в транссудате и экссудате серозных полостей. В цереброспинальную жидкость билирубин не проникает.

Интенсивность видимой Ж. может быть различной: люди с развитой мускулатурой и слабо выраженной подкожной клетчаткой выглядят обычно более желтушными, т. к. билирубин у них захватывается тканями в меньшей степени, содержание его в крови выше и он интенсивнее откладывается в коже. Полные люди менее желтушны, т. к. у них значительная масса билирубина поглощается жировой клетчаткой. При анемии Ж. кажется менее выраженной. В зависимости от оттенка окраски кожи клинически различают следующие виды Ж.: с красноватым оттенком кожи (rubin icterus), с лимонно-желтым или соломенным оттенком (flavin icterus), с зеленоватым оттенком (verdin icterus) и с темно-серо-зеленоватым оттенком, переходящим в черный цвет (icterus melas). Ж. хорошо обнаруживается днем при естественном свете и трудно выявляется вечером при искусственном освещении.

Ж., обусловленную прокрашиванием тканей билирубином, легко отличить от желтой окраски кожи, возникающей при длительном приеме акрихина, пикриновой к-ты, каротина; в последнем случае склеры не прокрашиваются, моча светлая, кал окрашен, количество билирубина в крови нормальное, а реакция на билирубин в моче отрицательная.

Ж., обусловленная препятствием оттоку желчи в кишечник, а также в случаях заболевания самой печени, нередко сопровождается зудом. На коже таких больных могут быть обнаружены расчесы и синяки на почве кровоизлияний. Нередко Ж. сопровождается нарушением холестеринового обмена, проявляющимся отложением холестерина в коже в виде желтовато-белых пятен в области век (ксантелазмы) или в других областях тела (ксантомы).

В некоторых случаях (при циррозах печени) Ж. сопровождается появлением на коже лица, туловища и других частей тела очаговых телеангиэктазий — так наз. звездочек; развитие которых связывают с нарушением метаболизма эстрогенов в печени. У этих же больных можно наблюдать утолщение конечных фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек.

Описанные симптомы в многообразных сочетаниях встречаются при заболеваниях различной этиологии, сопровождающихся Ж.

Виды желтух. Концентрация билирубина в крови здорового человека равна 1,7- 17 мкмоль/л. В крови содержится как неконъюгированный билирубин (¾), так и глюкурониды. При этом неконъюгированный билирубин, поскольку он нерастворим в воде, находится в соединении с альбумином крови. Билирубин с диазохлорсульфоновой кислотой образует азосоединение розово-фиолетового цвета; эта реакция используется для определения билирубина в крови и в моче. Неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином, реагирует лишь после добавления спирта, который освобождает его из соединения с альбумином (непрямой билирубин); глюкурониды билирубина определяются и без добавления спирта (прямой билирубин).

При усилении распада эритроцитов, закупорке желчного протока или нарушений функции печени концентрация билирубина в крови увеличивается, в результате кожа, слизистые оболочки, склера глаз окрашиваются в желтый цвет (желтуха). Жёлтое окрашивание кожи становится заметным, когда концентрация билирубина в крови достигает 2-3 мг/дл. Определение концентрации разных желчных пигментов в крови и в моче позволяет выяснить причину желтухи.