Фгбоу во «московский государственный медико-стоматологический университет ИМ. А. И. Евдокимова» министерства здравоохранения России

 

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

по специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

Задача №18.

Больной П. 52 лет. Поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобамина постоянные разлитые тянущие боли в верхнем отделе живота, больше в левом подреберье, эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи через 1-2 часа, неоформленный обильный, зловонный стул, плохо смывающийся из унитаза, до 4-5 раз в сутки, прогрессирующее похудание (на 15 кг за 6 лет), преходящую тошноту, изредка изжогу, общую слабость. Считает себя больным в течение 6 лет, после обильного употребления алкоголя и жирной пищи впервые появились интенсивные боли в верхней половине живота, тошнота, рвота. Был госпитализирован, поставлен диагноз желчнокаменная болезнь, проведена лапароскопическая холецистэктомия. Через год произошел рецидив болевого абдоминального синдрома, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение клиники, выявлено увеличение показателей панкреатической ферментемии и лабораторных маркеров холестаза (ГГТП, ЩФ), по данным УЗИ отмечены диффузные изменения поджелудочной железы (описана гипоэхогенность структуры по всем отделам, некоторое увеличение размеров, неровность контуров), расширение холедоха. Принимал постоянно баралгин, кеторол, ферментные препараты с временным эффектом. В плановом порядке за 2 года до настоящей госпитализации в связи с упорным болевым абдоминальным синдромом и стенозом сфинктера Одди, выявленным при эндоскопической манометрии, выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с положительным клиническим эффектом. Ферментные препараты принимал нерегулярно и в низких дозах. В течение 1,5 месяцев до поступления болевой синдром усилился, появились и усилились вышеописанные жалобы.  

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые несколько сухие. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена. ИМТ – 15,8. Мышечный тонус равномерно снижен в симметричных группах мышц. Атрофия височных мышц, мышц верхнего плечевого пояса. Границы сердца в пределах нормы, сердечные тоны приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 88 минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом диффузно. Живот несколько вздут. При пальпации живот во всех отделах мягкий, болезненный в точках Мейо - Робсона и Дежардена, пилородуоденальной зоне, эпигастрии, в правом подреберье. Печень пальпируется по краю реберной дуги, эластической консистенции. Стул неоформленный, пенистый, зловонный или мазевидный, плохо смывается со стенок унитаза. Клинический анализ крови, мочи без изменений. Липидный профиль не изменен. АЛТ - 82,0 ед/л; ГГТП-950,0 ед/л; Глюкоза натощак -7,42 ммоль/л:

 

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

2. Объясните, чем обусловлено ухудшение состояния

3. Опишите тактику заместительной полиферментной терапии

4. Опишите критерии выбора препарата для заместительной полиферментной терапии. Укажите маркеры эффективности данной терапии.

5. Определите принципы онкологической настороженности в практике врача.

ФГБОУ ВО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

 

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

по специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

Задача №19

Больная Л. 48 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах, в плюснефаланговых суставах стоп; слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость.

Из анамнеза. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились боли в суставах. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных и голеностопных суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела. Похудела за период болезни на 6 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые суставы и II, III пястно-фаланговые суставы болезненные, припухшие. Болезненность в лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.

Обследование. Общий анализ крови: эритроциты – 3,5×1012/л, гемоглобин – 101 г/л, лейкоциты – 9,6×109 /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ – 54 мм/ч. СРБ – 27,2 мг, фибриноген – 5,8 г/л, Ревматоидный фактор: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл). Антитела к ДНК – отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.

На рентгенографии кистей, стоп: суставные щели умеренно сужены на уровне проксимальных суставов кистей. Определяются единичные эрозии. Костная структура изменена за счѐт эпифизарного остеопороза на уровне пястно-фаланговых суставов, плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Какие группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

 4. Через 6 месяцев регулярной терапии: гемоглобин – 134 г/л, СОЭ – 38 мм/час, СРБ - 10,2 мг/л, РФ – 17,2 МЕ/мл, сывороточное железо – 19 мкмоль/л. Сохраняются боли во II, III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных суставах, утренняя скованность до 2-3 часов. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор

5. Назовите 3 критерия качества медицинской помощи.