Медицинская помощь - это вид медицинской деятельности

 Медицинская услуга – это единицы учета объемов медицинской помощи.

    Медицинскую помощь принято рассматривать как комплекс мероприятий, включающий медицинские ус­луги, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья. В качестве единицы учета амбулаторно-поликлинической помощи в РФ применяется медицинская услуга.

      В соответствии с ГОСТ (Р 50646 94 «Услуги населению. Термины и определения») любая услуга в обществе есть результат непосредственного взаимодействия исполнителя и пот­ребителя.

Особенностями основного продукта медицинской деятельности - медуслуги является: (1)ее непредсказуемость, (2) высокий риск для пациента и (3) сложность прогнозирования результата. Перед медицинскими работниками стоит задача: нивелировать эти факторы.

Основными элементами услуги являются:

- субъекты услуги (пациент+ медицинский работник);

- психология услуги (взаимоотношение субъектов);

- материальность (стоимостное и материальное выраженние затрат по удовлетворению потребителя);

- документальность (фиксирование информации о количнсктвенной и качественной стороне выполняемой услуги).

  Свойства услуги: цель, приоритетность, вес, своевременность, полнота, адекватность, экономичность, оперативность, оснащенность и для медицинских услуг важна эмоциональность. Пациенты в первую очередь оценивают отношение к себе медицинского работника, а потом качество услуги.

По функциональному назначению услуги под­разделяются на материальные и социально-культурные. Медицинские услуги относятся к социально-культур­ным, направленным в том числе на поддержание нор­мальной жизнедеятельности потребителя.

  Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболе­ваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоя­тельное законченное значение и определенную стои­мость (Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги»,2001).

  По виду медицинские услуги классифицированы в Отрасле­вых классификаторах «Простые медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги», утверж­денные приказами Минздрава РФ в 2001 году.

 

 Простая медицинская услуга - это неделимая услуга, выполняемая по формуле:

     «Пациент» + «Специалист» = «Один элемент профилактики,

                               диагностики или лечения»

 Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реали­зации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещении и т. д., отвечающий формуле:

    

 «Пациент»+ «Комплекс простых услуг= «Этап профилактики, диагностики или

                                                                        лечения»

 

Комплексная медицинская услуга - набор слож­ных и (или) простых медицинских услуг, заканчиваю­щихся либо проведением профилактики, либо установ­лением диагноза, либо окончанием проведения опреде­ленного этапа лечения, соответствующий формуле

 

Пациент» + <Простые + Сложные услуги > = «Проведение профилактики, установление                                       

                                  диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения»

 

Перечисленные виды медицинских услуг и методика расчета затрат на них содержатся в «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении», утвержденной Минздравсоцразвития России в 2004 году. В ней же утверждена и методика расчета затрат на медуслуги, основанная на учете условных единиц трудозатрат (УЕТ).

В настоящее время в России многие виды работ, которыми способны заниматься сестры, выполняют врачи. Но услуги, оказываемые медсестрой, стоят дешевле, чем врачебные.

Работа среднего медицинского персонала учтена в Номенклатуре в разных вариантах. Так в разделе «Простые медицинские услуги» есть раздел «Манипуляции сестринского ухода», основанная на уходе за отдельными анатомо-физиологическими элементами. Например: 14.01. Уход за кожей, подкожно-жировой клетчаткой - уход за кожей тяжелобольного пациента и др. (таблица №3). Также расшифрованы сложные и комплексные медуслуги (таблицы №4 и №5). Сестринские услуги включены в стандарты медпомощи, стоимость которых рассчитывается с учетом УЕТ. В Реестре услуги разделяются на только врачебные, только сестринские и совместные. Определение УЕТ осуществляется экспертным путем. Из-за отсутствия информации о времени, которое сестра затрачивает на выполнение

Таблица №4. Фрагмент Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении: Раздел В. «Сложные и комплексные медицинские услуги», типовой раздел 02 «Услуги                     сестринского ухода» Типовой раздел ПМУ Код Наименование классового раздела, услуги В 02.001 Акушерство и гинекология В 02.001.01 Процедуры сестринского ухода при подготовке больной к гинекологической операции В 02.003 Анестезиология и реаниматология В 02.003.01 Процедуры сестринского ухода у реанимационного больного в 02.004 Гастроэнтерология в 02.004.01 Процедуры сестринского ухода при исследовании секреторной функции желудка и 12-перстной кишки в 02.005 Гематология в 02.005.01 Процедуры сестринского ухода по уходу за больным в состоянии агранулоцитоза

Таблица №3. Фрагмент Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении: Раздел А. «Простые медицинские услуги», типовой раздел 14 «Манипуляции сестринского ухода» Типовой раздел ПМУ Код Наименование классового раздела, услуги А 14.01       Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи А 14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента А 14.05                      Система органов кроветворения и кровь А 14.05.001 Постановка пиявок А 14.07                          Полость рта и зубы А 14.07.001 Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии А 14.08                           Верхние дыхательные пути А 14.08.001 Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких

Т аблица №5. Фрагмент Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении: Раздел С. «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав»; состав услуги 02.015.01 «Процедуры сестринского ухода за больным с острым ангинальным              статусом» Типовой Раздел ПМУ Код услуги Наименование медицинской услуги Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента А 02.12.001 Исследование пульса А 02.09.001 Измерение частоты дыхания А 02.10.002 Измерение частоты сердцебиения А 02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях А 05.10.001 Регистрация электрокардиограммы А 14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента А 11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств А 11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств А 13.30.003 Психологическая адаптация А 20.10.001 Оксигенотерапия (гипер- и нормобарическая) при болезнях сердца

 

 

тех или иных манипуляций, распределения обязанностей, стоимость УЕТ определяется зачастую не нормативными документами, а отношением в коллективе, квалификацией и ответственностью отдельных сотрудников.

Номенклатура позволя­ет решать следующие задачи:

- создание единых подходов к разработке прейску­рантов медицинских услуг в системе обязательного и добровольного медицинского страхования:

- создание нормативной базы для осуществления взаиморасчетов между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи:

- обеспечение системы расчетов затрат на медици­нские услуги и возможности их

актуализации:

- формирование тарифов на простые, сложные и комплексные услуги, а также услуги медицинского сер­виса и работы в здравоохранении.

За единицу расчета затрат принимается простая ме­дицинская услуга. Затраты на оказание сложных и комплексных медицинских услуг определяются сумми­рованием затрат на простые услуги в соответствии с но­менклатурой и кратностью проведения простых меди­цинских услуг, входящих в состав сложной и комплекс­ной медицинской услуги.

На уровне амбулаторно-поликлинических учрежде­ний оказываются, как правило, сложные или комплекс­ные медицинские услуги:

- врачебный прием (осмотр, консульта­ция) - производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, представля­ющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение опре­деленного заболевания, синдрома;

- диспансерный прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия вра­ча в порядке проведения профилактики, представляю­щие собой сложную или комплексную медицинскую ус­лугу, выполняемые у больного, находящегося на диспан­серном наблюдении у врача по поводу какого-либо хро­нического заболевания;

- профилактический прием (осмотр, консуль­тация) - производимые по определенному плану прием, действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляю­щие собой сложную или комплексную медицинскую ус­лугу, выполняемую у пациента;

- процедуры сестринского ухода - производимые по определенному плану действия медицинского персо­нала, имеющего диплом о среднем образовании, предс­тавляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, направленные на профилактику, диагности­ку или лечение определенного заболевания, синдрома;

- комплекс исследований - производимая по опре­деленному плану совокупность действий медицинского персонала (работников лаборатории, рентгенологичес­ких, радиологических подразделений, подразделений функциональной диагностики и др.), представляющая собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую или для установления диагноза, или для окончания проведения определенного этапа лечения, или для осуществления профилактики.

     Минусы такой оценки медицинской деятельности: при данном подходе врач заинтересован не в оказа­нии комплекса медицинских услуг конкретному паци­енту, а в наращивании числа посещений. Программой государственных гарантий предусмотрено возмещение расходов на оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь по числу посещений к врачам в связи с за­болеваниями. В этом заложена порочная заинтересо­ванность врача первичной медико-санитарной помо­щи в высокой заболеваемости прикрепленного населе­ния и отсутствии мотивации к профилактической ра­боте.

Итак, что изменилось с введением рыночных условий в здравоохранении:

 

Было ранее	В рыночных условиях
Медицинская помощь - ПМСП, СМП, ВСМП – это вид оказания медицинской помощи, не имеющий составных частей по оплате	Медицинская услуга – единица измерения объемов МП, имеющая стоимость
Разделение качества МП по квалифицированному уровню ее предоставления: районная, областная, институт	Разделены уровни МП - муниципальная, региональная, федеральная, которые имеют различные источники финансирования
Объем помощи определялся мощностью ЛПУ	Введена квота на СМП И ВТМП
Финансировалось здравоохранение в целом – 3,2% от ВВП	Определена норма выплат на здравоохранение на 1 жителя РФ
Оплаты ЛПУ шли только по бюджету, по смете	Определены составляющие МП на 1 застрахованного: бюджетная (49%) и страховая (51%) в целом по МУ
Финансирование ЛПУ по принципу содержания	Теперь принцип бюджетирования: финансирование на основе госзадания на количество МУ: ЛПУ надо зарабатывать финансы на свое содержание – исходя из количества МУ (посещение, койко-день, выезд скорой помощи)
Деятельность ЛПУ измеряется числом посещений, пролеченных больных	Деятельность ЛПУ измеряется количеством произведенных МУ

 

Минусы современного производства МУ - она подобна мячику, который перебрасывается из одной руки в другую при монопольном предоставлении МУ (государственном) – она мало отличается в различных учреждениях (надо развивать конкуренцию государственному здравоохранению, чтобы было много производителей МУ).

Медицинские услуги как разновидность профессиональных услуг предъявляют требования квалификации исполнителя. На этом основан порядок выдачи лицензии и сертификата, подтверждающие профессионализм медицинской услуги.

Организм человека как предмет медицинской деятельности и его воздействие на состояние здоровья как объект существен­но отличают медицинскую услугу от других профессиональных услуг.

Классификации медицинских услуг:

· по характеру: профилактические, экспертные, статистические, диагностические, лечебные, реабилитационные;

· по сегменту структуры здравоохранения: санитарно-гигиенические, амбулаторные, стационарные;

· по уровням медицинской помощи: доврачебная, врачебная, специализированная;

· по интенсивности во времени: скорые, неотложные, плановые;

· по квалификации источников медицинских услуг (по качеству): низкая, средняя, высокая;

· по технологии: рутинные, высокотехнологичные;

· по инвазивности: инвазивные и неинвазивные;

· по времени достижения конечных результатов: соответствующие срокам и несоответствующие;

· по конечным результатам: адекватные, частично адекватные, неадекватные;

· по соблюдению стандартов: соответствуют стандартам и не соответствуют (обоснованно, необоснованно, ошибочно).

Эта классификация является ориентиром для менеджеров, орга­низаторов здравоохранения и экспертов страховых компаний в их работе.

Каждый регион утверждает совместно с МЗ и ТФ ОМС Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении своего региона - перечень медицинских услуг. Например, Номенклатура Московской области включает более 4 тыс. простых, сложных и комплексных медицинских услуг данные по трудоемкости в части трудозатрат врачебного и среднего медперсонала (в условных единицах трудоемкости – УЕТ) (2008 г) и пополняется по мере появления новых услуг.