Критерии инфекционного эндокардита Университета Дьюка

Большие критерии 1. Положительные результаты посева крови А.Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: S. viridans; S. bovis; Группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterim hominis, Eikenella spp, Kingella kingae;) S. aureus; Энтерококки. В. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая: или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч; или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 часа между первой и последней пробами. 2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда А. ЭхоКГ – изменения, характерные для ИЭ: подвижные вегетации; абсцесс фиброзного кольца; новое повреждение искусственного клапана; В. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).
Малые критерии 1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков; 2. Лихорадка выше 38°С; 3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву); 4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор); 5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, либо серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ); 6. Эхокардиографические данные (соответствующие ИЭ, но не отвечающие основному критерию).
Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют: 2 больших критерия; 1 большой и 2 малых критерия; 5 малых критериев. Таблица 2 Диагностические критерии инфекционного эндокардита (по Т. Л. Виноградовой и соавт., 1997)
Основные клинические критерии	Дополнительные клинические критерии	Параклинические Критерии
Лихорадка выше 38°С	Гломерулонефрит	Положительная гемокультура
Появление шума Регургитации	Тромбоэмболии	ЭхоКГ - вегетации, клапанная деструкция, регургитация, абсцессы клапанов
Спленомегалия		СОЭ >30 мм/ч
Кожный васкулит		Анемия
Ознобы

Таким образом, диагноз ИЭ основан на сочетании обнаружения порока сердца с лихорадкой, спленомегалией, тромбоэмболическими феноменами, анемией, позитивной гемокультурой и высокой СОЭ.

Классификация. В настоящее время единая классификация ИЭ отсутствует. Одна из современных классификаций приведена в таблице 3.

Таблица 3

Классификация инфекционного эндокардита

Этиология	Клинико-морфологический вариант	Клинический вариант течения	Особые формы ИЭ
Зеленящий Стрептококк	1. Первичный	1. Острое	Эндокардит протезированных клапанов
Золотистый стафилококк	2. Вторичный на измененных клапанах	2. Подострое	Эндокардит при гемодиализе
Белый стафилококк		3. 3атяжное а) с относительно благоприятным прогнозом б) с неблагоприятным прогнозом	Эндокардит наркоманов
Энтерококк			Эндокардит при кардиомиопатиях
Грамотрицатель-ные микробы			Инфекционный эндокардит при пролапсе митрального клапана
Патогенные грибы		Иммунологический вариант течения (миокардит, гломерулонефрит, артрит, васкулит)
Другие возбудители
«Абактериальные» формы

Дифференциальный диагноз ИЭ сложен. При всем многообразии его клинических симптомов можно выделить З группы заболеваний, которые первоначально чаще всего диагностируются у больных первичным подострым ИЭ.

Первую группу составляют острые инфекционные заболевания: грипп, пневмонии, туберкулез, сепсис. Эти диагнозы ставят с одинаковой частотой у лиц молодого, среднего и пожилого возраста.

Ко второй группе заболеваний, которые ошибочно диагностируют у больных ИЭ, относятся ревматизм, системная красная волчанка, реже - узелковый периартериит.

Третья группа включает лимфопролиферативные заболевания, злокачественные опухоли различной локализации, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Основанием для ошибочной диагностики являются повышение температуры тела, нарастающая общая слабость, снижение массы тела, анемия, повышение СОЭ.

Сходная с первичным подострым ИЭ клинико-лабораторная картина может наблюдаться у лиц пожилого и старческого возраста при наличии у них таких заболеваний, как простатит, пиелонефрит, холецистит.

Далее приведены некоторые наиболее часто дифференцируемые с ИЭ заболевания:

1. При острой ревматической атаке, в отличие от первичного ИЭ, прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки, полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока. Характерно быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.

Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ревматизма и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру заставляет:

наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией;

ознобов даже при субфебрильной температуре тела;

 быстрого формирования нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения;

 появления петехий на коже и слизистых;

 увеличения селезенки;

высоких лабораторных параметров воспалительной активности;

 отсутствия эффекта от противовоспалительной терапии.

2. Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и скуловых дугах, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; патология клапанов сердца в виде эндокардита Либмана-Сакса развивается значительно позднее и относится к категории проявлений высокой активности болезни. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для системной красной волчанки.

3. Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, увеличение СОЭ. В то же время у пожилых людей вследствие хронической ишемической болезни сердца или атеросклероза аорты, нередко встречается шумы регургитации. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.

4. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Так, развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванное микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).

Основу консервативного лечения ИЭ составляют:

1. Режим: при подозрении или установлении диагноза ИЭ больного следует госпитализировать в ревматологическое или терапевтическое отделение. На весь период лихорадочного состояния назначается постельный режим. При снижении температуры тела до нормальных цифр, улучшении общего состояния и лабораторных показателей режим постепенно расширяется, осторожно добавляется лечебная физкультура.

2. Лечебное питание: вначале больному рекомендуется стол № 10 с ограничением поваренной соли до 5 г/сут. В дальнейшем по мере нормализации клинико-лабораторных показателей активности воспалительного процесса, при условии компенсации функции сердечно-сосудистой системы и отсутствии поражения почек можно рекомендовать общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов.

3. Антибактериальная терапия, которая занимает ведущее место в лечении ИЭ.

 Принципы антибактериальной терапии:

как можно более раннее начало антибактериальной терапии;

начальная терапия антибиотиками широкого спектра действия подбирается эмпирически с учетом наиболее распространенных возбудителей ИЭ: (стрептококки и стафилококки);

в последующем выбор препарата и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя заболевания и чувствительности микрофлоры;

парентеральное, предпочтительно внутривенное, назначение высоких доз только бактерицидных антибиотиков;

терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной:

при стрептококковой инфекции - не менее 4 недель;

при стафилококковой инфекции не менее 6 недель;

при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель;

недопустимо уменьшение дозировок в процессе лечения, такая тактика приводит к антибиотикорезистентности и ранним рецидивам болезни;

смена антибиотиков каждые 2 недели;

коррекция дозы антибиотиков в зависимости от функционального состояния почек;

устанавливают минимальную бактерицидную концентрацию — самую низкую концентрацию, при которой погибает 99,9% патогенных микроорганизмов, измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови, бактерицидную активность плазмы.

 

 Эмпирическая антибактериальная терапия. Острый ИЭ нуждается в немедленной антибиотикотерапии, в то время как лечение подострого эндокардита может быть отсрочено на 24-48 ч пока проводится обследование. Необходимость безотлагательного лечения острого эндокардита обусловлена тем, что один из наиболее вероятных его возбудителей S. aureusможет вызывать бактериально-токсический шок, септические метастазы и быстрое разрушение сердечных клапанов.

Подострый ИЭ обычно вызывается микроорганизмами, отличающимися низкой вирулентностью, и достаточно редко сопровождается септицемией или шоком. Некоторая отсрочка начала лечения дает возможность в течение 1—2 суток получить предварительные данные микробиологического исследования крови и, соответственно, проводить этиотропную терапию.

Однако недопустимо откладывать начало применения антибиотиков более чем на 48 часа!!!

До получения результатов микробиологического исследования крови эмпирическая антибактериальная терапия ИЭ должна быть направлена против основных возбудителей с учетом индивидуальных особенностей пациента (табл. 4).

 

 

Таблица 4