Медицинские, психологические и юридические аспекты наркопотребления и наркозависимости

 

Рассмотрим некоторые ключевые термины и понятия, используемые в наркологии.

Термин «наркотическое вещество» включает в себя три критерия: 1) медицинский, 2) социальный, 3) юридический. Они взаимосвязаны и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при соответствии всем трем критериям. Медицинский критерий состоит в том, что средство (вещество, лекарство) должно оказывать только специфическое действие на центральную нервную систему (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т.д.), которое было бы причиной его немедицинского применения. Социальный критерий подразумевает, что немедицинское применение средства приобретает такие масштабы, что становится социально значимым. Юридический критерий исходит из обеих вышеуказанных предпосылок и требует, чтобы соответствующая инстанция, на то уполномоченная (в РФ Правительство по представлению министра здравоохранения), признала данное средство наркотическим и включило в список наркотических средств. Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Латвии, состоит из четырех списков. Следует отметить, что список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров в России шире, чем список Единой Конвенции о наркотических средствах 1961 года, так как в этот список также включены опасные психотропные вещества, приведенные в Конвенции о психотропных веществах 1971 года. Это не противоречит духу международных конвенций об ограничении использования наркотических средств и позволяет каждой стране применять более или менее строгие меры контроля по отношению к данной группе препаратов.

Применение термина «наркотическое вещество» к любому веществу, исходя только из фармакологических позиций, недопустимо, поскольку в него вкладывается помимо медицинского еще юридическое и социальное понимание.

Термин «наркомания» - определяется не столько с клинических позиций, сколько с медико-юридических и социальных и применяется только с учетом тех болезненных патологических состояний, которые вызываются злоупотреблением соответствующими веществами или лекарственными средствами. Такое применение этого термина вызвало необходимость введения в терминологию клинического определения злоупотребления соответствующими веществами или лекарственными средствами, не признанными законом наркотическими, дополнительного понятия - «токсикомания».

Таким образом, к наркомании относятся только те случаи немедицинского потребления вещества или лекарственных средств, если они в установленном порядке отнесены к наркотическим средствам. Если вещество не отнесено к наркотическим, применяется термин «токсикомания».

Такое деление обусловлено в первую очередь правовыми, а не медицинскими установками. С клинических позиций, как наркомании, так и токсикомании патогенетически весьма схожи. Единой платформой для определения наркомании является лишь тот факт, что болезненное состояние возникло в связи с потреблением наркотических веществ или лекарственных средств, а токсикомания развилась как результат потребления средств или веществ, не отнесенных к наркотическим. В остальном же клиническая картина той или иной формы наркомании зависит от особенностей наркотического вещества. Так, хорошо известно, насколько своеобразно протекает морфинная наркомания в отличие от кокаиновой наркомании. Исходя из этих позиций не случайно для характеристики болезненных состояний используется термин во множественном числе («наркомании») и в каждом случае, в каждой форме наркомании используется прилагательное, характеризующее тот или иной вид наркомании: морфинная наркомания, кокаиновая, гашишная, опийная и др.

Стоит отметить, что любое токсиманическое вещество (средство) в установленном порядке может быть признано наркотическим.

Термин «психотропные вещества» также употребляется как с медицинских, так и с юридических позиций. Международная конвенция о психотропных веществах 1971 года определила, что в список психотропных веществ могут включаться только те, которые вызывают патологическое привыкание, оказывают стимулирующее или депрессантное воздействие на центральную нервную систему, вызывают галлюцинации или нарушения моторной функции, либо мышления, либо поведения, либо восприятия, либо настроения и если такое воздействие может представить собой проблему для здоровья населения и социальную проблему. Поэтому в медицинской практике используется собирательное понятие «психоактивные вещества и средства», включающие большую группу специфически действующих на центральную нервную систему средств.

В этой группе есть психоактивные вещества, которые находятся под международным контролем и не находящиеся под ним.

Сравнительная оценка различных форм наркоманий и их развития помогла выделить диагностически значимые группы симптомов, общие для всех видов наркоманий. Эти группы симптомов показывают взаимозависимую динамику, что позволяет говорить не только о симптоматологии, но и синдромологии наркоманий и токсикоманий.

В частности под наркоманией подразумевают состояние, определяемое:

) синдромом измененной реактивности организма к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения)

) синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации)

) синдромом физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации)

Эти три синдрома, составляющие большой наркоманический синдром, отличают наркомана от здорового человека. Каждый из структурных элементов варьирует в зависимости от формы наркомании, проявляясь различной степенью специфичностью по отношению к форме и к этапу стадии процесса болезни. Структура наркомании растянута во времени. В развитии болезни синдромы возникают не одновременно. Первый - синдром измененной реактивности и психической зависимости. Употребление сильных эйфоригенных средств обнаруживает в качестве первого болезненного признака влечение (синдром психической зависимости). Употребление слабых эйфоризирующих веществ дает время для проявления симптомов, входящих в синдром измененной реактивности; затем становится наглядным влечение к повторению опьянения. Регулярный прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции, особенно на первых этапах его употребления. Систематический прием наркотика, на фоне которого возможна психическая и физическая комфортность, свидетельствует об изменившиеся реактивности организма к данному наркотику. По мере проявления других признаков болезни, по мере углубления механизмов привыкания наркотизация становится непрерывной. Систематичность наркотизации теперь вынужденная. Подъем толерантности к наркотику может также быть оценен как проявление изменившейся реактивности. Толерантность, на высоте болезни превышающая изначальную, физиологическую в 5 - 10 раз (барбитураты), в 8 - 12 раз (седативные), 100 - 200 раз (опиаты), показывает, что организм наркомана переносит смертельные дозы наркотика. Возрастание толерантности, ее стабилизация на высоком уровне, а затем снижение относят к осевым симптомам наркомании. На основании этого признака была предложена классификация наркомании. Исчезновение защитных реакций наблюдается вскоре после начала регулярной наркотизации. Уменьшение, а затем исчезновение защитных реакций свидетельствует о переходе организма на новый уровень реагирования, на котором высокие прежние дозы теперь не токсичны, не требуют защиты. Синдром измененной реактивности меняется в течение болезни, поскольку меняются составляющие симптомы: форма потребления, толерантность, форма опьянения. Динамика синдрома отражает развитие процесса наркоманической зависимости.{(6),Шабанов 2001,(17)Фридман 1998,(14), Пятницкая 1994}

Синдром физической зависимости формируется позже, на фоне возникших и продолжающих свое развитие синдромов измененной реакции и психической зависимости. Выделяют также синдром последствий наркотизации, включающий энергетическое снижение, полисистемное функциональное истощение организма.

Под психической зависимостью понимается состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема, которое требует периодически возобновляемого или постоянного введения лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта. Выражается постоянным влечением в предвкушении приема, подавленности, неудовлетворенности в отсутствие наркотика. Часто влечение сопровождается борьбой мотивов. В сочетании с навязчивостью мыслей о наркотике это дает основание называть психическое влечение обсессивным. Обсессивное влечение определяет настроение, эмоциональный фон и в своем течении волнообразно. Оно не выражено, если необходимый ритм наркотизации соблюдается без задержки и может временно подавляться крупным конфликтом вследствие госпитализации наркозависимого, каким - либо эмоционально сильным увлечением, не связанным с наркотиком. Влечение обостряется при неприятных переживаниях, встречах с друзьями - наркоманами, разговорах о наркотиках.{17, Пятницкая 1994}

Будучи одним из первых симптомов, обсессивное влечение одновременно и самый длительный, трудноустранимый симптом. С развитием болезни и появлением другой симптоматики психическое влечение отступает на задний план, заслоняемое более яркими симптомами, как компульсивное влечение, абстинентный синдром. Однако в ремиссии, после купирования абстиненции и на фоне относительно благополучного соматического здоровья, обсессивное влечение актуализируется, часто являясь единственной причиной безуспешности усилий врачей, психологов и социальных работников, самого наркозависимого в отношении лечения наркомании, причиной рецидива. Влечение наркозависимого к наркотику неспецифично. Оно может удовлетворяться любым другим наркотическим веществом. Поэтому в ремиссии часто меняется форма наркотизма.

Симптом способности достижения состояния психического комфорта в интоксикации генетически связан с обсессивным влечением. Неудовлетворение влечения ведет к состоянию неудовольствия. Со временем перерывы в приеме наркотика оказываются периодами психического (вначале) дискомфорта. Постепенно наркотизирующийся начинает осознавать, что только под действием наркотика его психическое самочувствие удовлетворительно. Эта психическая комфортность в интоксикации своей исключительностью и отличается от того психического комфорта в опьянении, что мы видим у здорового. Если здоровый человек способен получать удовольствие и испытывать психический комфорт в ряде ситуаций, то наркозависимый только при условии приема наркотика. Со временем этот симптом обогащается рядом черт. Их определяют как способность к оптимальному психическому функционированию. Важно отметить, что состояние психического комфорта в интоксикации для наркозависимого означает не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования.

Под физической зависимостью понимается - адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства. Эти расстройства, т.е. синдром абстиненции, представляет собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, которые характерны для действия каждого вида наркотика. Физическое (компульсивное) влечение, один из широко известных признаков наркоманий, выражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Влечение достигает высокой интенсивности, вытесняя даже такие витальные влечения, как голод и жажду. От обсессивного компульсивное влечение отличается не только своей интенсивностью, но и тем, что способно подчинять все содержание сознания в настоящий момент, не оставляя места другим, не связанным с наркотизацией представлениям. Компульсивное влечение не только определяет умонастроение и аффективный фон, оно диктует поведение, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. Компульсивное влечение определяет поступки больных, мотивацию их действий. Симптом способности достижения состояния физического комфорта при интоксикации можно выделить по аналогии с симптомом способности достижения психического комфорта. Практически одновременно с развитием компульсивного влечения, светлого промежутка (вне интоксикации), больной убеждается, что его самочувствие улучшается только при интоксикации, а без наркотического вещества он уже не чувствует себя довольным и здоровым. Вне наркотизации наркозависимый несобран, с трудом может выполнять работу, самочувствие скверное, мысли разбегаются.

Наркоманические и токсикоманические вещества могут вызывать различную по степени выраженности психическую зависимость. Например, кокаин, фенамин и другие стимуляторы вызывают психическую зависимость в большей степени, чем физическую, и наоборот, циклазоцин, налорфин, вызывают преимущественно физическую зависимость.

Важным аспектом также является широкая распространенность употребления нескольких наркотических или токсикоманических средств одновременно, а также правильность использования термина «полинаркомания».

Полинаркомания - случаи, когда наркозависимый одномоментно принимает сочетание двух или более наркотических средств или разные наркотические средства в определенных сочетаниях или с определенным сочетанием.

Случаи, когда наркопотребитель длительное время применял определенный наркотик и после этого в связи с рядом причин (например, недоступностью наркотика, отсутствием желаемого результата при его введении) перешел к применению другого наркотического средства, уже не могут быть отнесены к полинаркомании, а должны быть оценены как трансформация одного вида наркомании в другой. При полинаркомании сочетание двух и более наркотиков или их прием по определенной схеме, - как правило, действие, связанное с осознанным желанием повысить эффект, получаемый от приема наркотиков или модификации их действий, при трансформации вида наркомании, действие вынужденное, связанное только с тем, что наркотик, который ранее был предметом злоупотребления, стал недоступным или больше не давал заранее ожидаемого эффекта. Таким образом, в одном случае это активный поиск повышения эффекта, в другом - вынужденный шаг.{(14),Фридман 1998,(17), Пятницкая 1994}

Необходимо также дать определение другим ключевым понятиям, используемым нами в описании части, посвященной теории наркозависимости.

Интоксикация - временное состояние, вызванное приемом психоактивного или наркотического вещества, при котором отмечаются такие симптомы, как нарушение мышления, изменения эмоционального состояния, раздражительность, невнятная речь и потеря координации.

Галлюцинации - патологическое нарушение перцептивной деятельности, состоящее в восприятии объектов, которые в данный момент не воздействуют на соответствующие органы чувств. Галлюцинации возникают вследствие непроизвольного, независящего от субъекта, проецирования образа вовне и локализация их в пространстве и времени, что ведет к переживанию этих спонтанно возникших в сознании образов как объективно воспринимаемой реальности.

Дисфория - пониженное настроение с раздражительностью, озлобленностью, мрачностью, повышенной чувствительностью к действиям окружающих, со склонностью к вспышкам агрессии. В редких случаях может проявляться атипично, в виде приподнятого или экзальтированного настроения с раздражительностью, напряженностью, агрессивностью. Наиболее характерна при органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии, а также при некоторых формах психопатий (эксплозивной, эпилептоидной).

Галлюциноз - форма интоксикации, вызываемая галлюциногенами, характеризуется искаженными восприятиями и галлюцинациями.

Толерантность - при систематическом употреблении наркотических средств возникает психологическая и физиологическая потребность в увеличении дозы препарата для достижения, желаемого эффекта. Выражается отсутствием или ослаблением реагирования на какой- либо неблагоприятный фактор в результате снижения чувствительности к его воздействию.

Абстиненция - состояние, возникающее в результате прекращения действия наркотиков при внезапном перерыве в их приеме. Клиническая картина зависит от природы наркотического вещества, его дозы и продолжительности употребления. Характерными проявлениями являются головная боль, головокружение, сухость во рту, тахикардия, иногда тошнота, угнетенное настроение, часто сопровождающееся идеями самообвинения и раскаяния, резкой физической слабостью, повышенной внушаемостью, потребностью в принятии наркотика. Возможно присоединение бессонницы, пугливости, тревожности, суицидальных тенденций. Наглядный показатель того, что вне наркотизации удовлетворительное функционирование у наркозависимого невозможно. Развивается не при всех формах наркоманий. Например, при злоупотреблении некоторыми психодиэлептиками формирование болезни ограничивается компульсивным влечением. Симптомы можно разделить на две группы: психические и вегетативные (соматоневрологические). {11, Старшенбаум 2004}

Развитие наркомании как болезни представляет процесс, который клинически выражается неуклонным появлением наркоманических синдромов и осложнений хронической интоксикации в психической и соматоневрологической сфере. Наркомания относится к заболеваниям с постепенно утяжеляющимся, ускоряющимся, прогредиентным течением. Отдельные формы наркотизма вызывают специфические для этих форм результаты. Так злоупотребление снотворными приводит к интеллектуально - мнестической инвалидизации. В течение любой формы наркотизма усматриваются прогрессирующее падение активности, энергетического потенциала, угасания влечений, потребностей, как в биологическом, так и в социальном смысле, снижение сопротивляемости, истощение.

Психические расстройства при наркоманиях многообразны. Психическое опустошение развивается в соответствии с закономерностями хронических экзогенных процессов с исходом в слабоумие: этап снижения личности, этап психопатизации, этап деменции. Степень органичности симптоматики зависит от свойств наркотика. Тяжелый психоорганический синдром и органическое слабоумие наблюдаются при злоупотреблении барбитуратами, летучими ароматическими веществами, некоторыми сортами гашиша. При опиизме слабоумие функционально: снижение побуждений, олиготимия, анергия, неспособность к интеллектуальным усилиям. Аффективные расстройства обязательны на протяжении всей болезни. С длительностью нарастает их органичность: тревога и депрессия замещаются дисфориями.{(11),Старшенбаум 2004,(14) Фридман 1998}

Наркозависимые приобретают характерный облик: бледность, утрата тургора кожи, блеска глаз, ногтей, волос, расслоение ногтей, выпадение волос. Выглядят наркозависимые намного старше своего биологического возраста. При злоупотреблениями опиатами кожа приобретает желтоватый оттенок, сходный с тем, который бывает при обезвоживании; более темная желтизна, напоминающая старческую пигментацию, становится видимой при гашишизме. Опиоманы скорее других теряют зубы. Характерны гнойные поражения с локализацией в местах введения наркотика.

Спонтанные ремиссии при наркоманиях, как правило, не наблюдаются. Перерывы в наркотизации обычно вынужденные (отсутствие наркотика, арест, госпитализация). При лечении ремиссия свыше года отмечается у 10 - 50 % и зависит от формы наркомании, ее стадии развития, сроков употребления и доз наркотического вещества, используемого наркозависимым.

Основные этапы развития наркомании представлены в таблице № 2(по Пятницкой Н. Н. 1994)

 

Название	Краткая характеристика
Этап злоупотребления наркотиком	Опьянения чередуются с неопределенной длительности состоянием трезвости. Клиническая симптоматика наркоманий отсутствует, здоровье остается хорошим. Основные звенья: 1) эйфория как субъективное чувство удовольствия, наслаждения, благоприятного сдвига в физическом и психическом самочувствии 2)формирование предпочтения определенного наркотика 3) регулярность приема 4) угасание первоначального эффекта наркотика
Продром болезни	Увеличивается суточная толерантность, возможность многократного в течение дня введения наркотического вещества, когда возникают явления дисхроноза, проявляющегося постоянно высоким жизненным тонусом, коротким беспорядочным сном, невыраженностью суточных спадов активности. Продромальные явления труднодиагностируемы.
Стадия 1 наркоманической зависимости	Прием наркотика регулярен. Толерантность растет, защитные реакции слабеют, вероятность токсических реакций снижается, изменяется форма потребления (синдром измененной реактивности). Появляется психическое (обсессивное) влечение к опьянению, способность достижения психического комфорта в интоксикации (синдром психической зависимости)
Стадия 2 наркоманической зависимости	Представлен тремя наркоманическими синдромами: 1) синдром измененной реактивности 2) синдром психической зависимости 3) синдром физической зависимости
Стадия 3 наркоманической зависимости	Как и во второй стадии представлен тремя наркоманическими синдромами. В отличие от второй стадии синдромы изменены из-за истощенности организма наркозависимого, и наркотик "играет роль" тонизирующего, подстегивающего организм средства.

Выделяют два типа течения ремиссии:

1) дисфорический с признаками депрессии

2) органический

При первом типе в клинической картине ремиссии отмечаются вялость, слабость, легко возникающие реакции раздражения, обиды, плаксивости, капризность, депрессия астенического типа, неспособность к активным интересами занятиям, нежелание учиться или работать, или же, напротив, избыточная активность, приливы инициативы, подвижность. Подъемы настроения, незаражающаяся веселость, чередующаяся с приступами придирчивой злобы вплоть до агрессии, составляют дисфорический синдром. С течением времени в структуру этого варианта включаются депрессии, но также дисфорического характера. При втором типе течения ремиссии больше признаков органических, нежели функциональных, как при первом типе. Органический тип ремиссии наблюдается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами.{6}