Общие принципы хирургического лечения

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

 

 

Учебное пособие для студентов 4 -6 курсов лечебного, педиатрического и

медико –профилактического факультетов по хирургии

 

   Владикавказ

        2015г.

 

УДК616.36

П 18

                                           

Тотиков В.З., Калицова М.В., Медоев В.В., Тотиков З.В.

Паразитарные заболевания печени: учебное пособие - Северо – Осетинская Государственная Медицинская Академия.- Владикавказ, 2015 - 25 с.

 

 

                                                                                          

  

Данное учебное пособие посвящено заболеванию паразитарные заболевания печени. Авторами представлены современные данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, предоперационной и интраоперационной тактике ведения и лечения пациентов с неспецифическим язвенным колитом. Отражены представления о спорных и нерешенных вопросах, касающихся современного состояния данной проблемы.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и факультетов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело»(060101), «Педиатрия»

(0601003), «Медико-профилактическое дело»(060104).

                                                                             УДК616.36

П 18

Р е ц е н з е н т ы:

  

Ц.С. Хутиев – доктор медицинских наук, професор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ

У. С. Беслекоев – доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ.

Утверждено и рекомендовано к печати Центральным координационным учебно-методическим советом ГБОУ ВПО Минздрава РФ (протокол №1 от сентября 2015г)

                   

                

                     

                   

 

                 © Северо – Осетинская Государственная Медицинская Академия, 2015

                 © Тотиков В.З, Медоев В.В. Тотиков В.З.,Калицова М.В., 2015

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

I. ЭХИНОКОККОЗ …………………………………………………………...5

II. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ……………………………………………………….5

 III. КЛИНИКА…………………………………………………………………...7

IV. ДИАГНОСТИКА …………………………………………………………...7

V. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ………………..9

VI. ПРОФИЛАКТИКА …………………………………………………………11

1. Эхинококкоз печени …………………………………………………11

2. Эхинококкоз легкого ………………………………………………...14

3. Эхинококкоз селезенки………………………………………………16

4. Альвеококкоз …………………………………………………………16

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ …………………………………………………….19

Ответы на ситуационные задачи ……………………………………………….....21

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ …………………………………………………………...23

Ответы на тестовые задания ………………………………………………………24

ЛИТЕАТУРА ………………………………………………………………………25

 

ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:  Эхинококкоз и альвеококкоз, являющиеся тяжелыми паразитарными заболеваниями, и в настоящее время продолжает оставаться серьезной медицинской и народнохозяйственной проблемой во многих странах мира в связи с большим числом больных и существованием эндемических районов.

В связи с достижениями в области современного обезболивания и реанимации, внедрением новых антибиотиков и антисептиков, появлением более рациональных способов операции уменьшился риск хирургических вмешательств, снизилось число послеоперационных осложнений и летальность.

Наряду с этим значительно улучшилась диагностика, появились возможности более точного органного и топического определения локализации паразита. Этому способствовало внедрение новой диагностической аппаратуры и более совершенных способов исследования - серологических методов (реакции: латексаглютинации, непрямой гемаглютинации и двойной диффузии в агаровом геле), гаммасцинтиграфии, электрорентгеносканирования, эхографии, компьютерной томографии и других.

Знакомство с этими вопросами представляет большой практический интерес для студентов-медиков старших курсов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе знаний нормальной анатомии и физиологии, патологической анатомии и физиологии, паразитологии и микробиологии, клинической фарамакологии уметь обосновать и выполнить алгоритм обследования и предполагаемый лечебный комплекс, включающий оперативное пособие.

Для этого надо:

а) знать анатомию печени и особенности ее кровоснабжения, биологический цикл жизнедеятельности паразита, его анатомию

б) уметь собрать анамнез, провести обьективный осмотр больного, составить алгоритм лабораторно-инструментального обследования

в) иметь представление о комплексе лечебных мероприятий при данной патологии, включая методы и технику оперативных пособий

г) иметь навыки чтения результатов серологического обследования, методов рентгендиагностики, ультразвукового и компьютерного томографического исследования.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

а) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

Нормальная анатомия - анатомическое строение печени, особенности кровоснабжения, портальное кровообращение, система желчевыведения.

Паразитология - биологический цикл жизнедеятельности паразита, сбор эпидемиологического анамнеза.

Патологическая анатомия - морфологическое строения паразита на разных этапах жизнедеятельности.

Пропедевтика внутренних болезней - объективное обследование органов брюшной полости.

Рентгенология- чтение рентгенограмм, техника контрастных методов исследования.

 

ЭХИНОКОККОЗ

 

Описание водяных пузырей в органах домашних животных встречаются еще в трудах Гиппократа. В VII - VIII веках установлено, что эти кисты - живые существа. Термин «эхинококк» введен в 1801 году Рудольфом. В конце ХIХ начале ХХ века до конца изучен цикл развития паразита.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Возбудитель - ленточный червь, относящийся к эндопаразитическим глистам.

В половозрелой стадии живет в тонком кишечнике плотоядных животных, в стадии личинки - пузыря паразитирует в органах и тканях крупного и мелкого рогатого скота и человека.

EchinococcusgranulosisRudolfi виден глазом, червь белого цвета, длиной 2-6 мм, шириной 0,25-0,9 мм. Располагается между ворсинками тонкой кишки, прицепляясь к ним. Не имеет рта и питается, всасывая всей поверхностью тела переваренную пищу хозяина. Половая зрелость от 68 до 100 дней, встречаются описания до 1 года. Паразит состоит из головки и 3-4 члеников-проглодитов. На головке располагается хоботок, вооруженный 2 венчиками крючьев (28 - 50 шт.).По бокам головки 4 мышечные присоски. Первый членик - незрелый, во втором имеются женские и мужские половые органы - яичник, желточник и семенники. Третий членик является уже половозрелым гермафродитом. В четвертом членике расположена матка, наполненная оплодотворенными яйцами, и остатки половых органов. В каждом яице находится онкосфера - 6-крючный зародыш. Четвертый членик, отрываясь от паразита, выделяется в окружающую внешнюю среду с калом, может самостоятельно передвигаться до 20-30 см за 1-2 часа, выделяя яйца на пастбища, растительный покров. Яйца эхинококка овальной формы 35х25х30 мкм, имеют две оболочки - внутреннюю (зародышевую) и наружную (хитиновую). Внутри яица расположена онкосфера. Яйца эхинококка чрезвычайно устойчивы к условиям окружающей внешней среды. Так, на солнце или в воде они инвазивны при температуре 0С - 116 дней, при 5 - 20С - до 4 месяцев. Дезинфицирующие вещества на них практически не действуют. Гибель их возможна лишь при воздействии высоких температур - кипяток, открытый огонь.

Яицо попадает к промежуточному хозяину (в том числе и человеку), в желудке под воздействием соляной кислоты его оболочка переваривается. Онкосфера за счет крючьев внедряется в слизистую оболочку кишки, попадая оттуда в лимфатические или кровеносные сосуды. В сосудистом русле крючья теряются, и паразит током лимфы или крови попадает в орган, где в последствии и развивается однокамерный эхинококк. Онкосфера, имея размеры 22 мкм, по системе venaportae попадает в печень (капилляры 9 -21 мкм), являющуюся 1 фильтром для паразита. В случае прохождения через печеночные капилляры, онкосфера попадает в нижнюю полую вену, правые отделы сердца, откуда попадает в кровеносное русло легких (капилляры 6 - 12 мкм) - 2 фильтр. В редких случаях,проходя и через этот барьер, паразит попадает в большой круг кровообращения и может быть вынесен в любой орган организма.

Эхинококковая киста - это личиночная форма паразита. В органе вокруг нее организуется защитная фиброзная капсула. Сама киста включает в себя шесть элементов:

1. Наружная хитиновая оболочка.

2. Внутренняя зародышевая мембрана. Она продуцирует:

3. Эхинококковую жидкость  и

4. Зародышевые пузырьки (личинки). В последних развиваются

5. Сколексы (представляют собой втянутую в центре головку эхинококка).

6. Из зародышевых развиваются дочерние и внучатые пузырьки.

Рост кисты за счет накапливания эхинококковой жидкости очень медленный. Средняя продолжительность ее жизни составляет 10 - 20 лет, встречаются наблюдения до 40 - 48 лет. Количество жидкости, содержащейся в кисте, бывает разным. Е.Н.Павловский приводит случай обнаружения в печени коровы эхинококковой кисты массой 65 кг, тогда как паренхима органа весила всего лишь 1 кг. Судаков наблюдал эхинококковую кисту у человека, содержавшую 48 л жидкости.

Сколексы эхинококка наиболее активны при температуре 37 - 38 С, при попадании к плотоядным животным (собака, волк и т.п.) в их кишечнике за 24 часа развивается ленточная форма.

Заражение человека может быть осуществляться 3 путями:

1. Через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта - попадание яиц паразита через воду из открытых водоемов, дикорастущих плодов, растений. Возможен и бесполый путь заражения при употреблении в пищу термически не обработанных зараженных органов животных (печени) при ритуальных, религиозных обрядах.

2. Через слизистые оболочки дыхательных путей - вдыхание воздуха с высокой обсемененностью онкосферами на пастбищах.

3. Через раневую поверхность (контактно) - при укусе животным, через операционную рану.

Эхинококкоз распространен в странах и районах с развитым животноводством и низкой санитарной культурой населения. На территории СНГ высокая заболеваемость наблюдается в Крыму, Азейрбаджане, Грузии - 1 больной на 5 - 10 тысяч населения, в Башкирии, Киргизии, Армении, Западной Сибири - 1 на 10 - 25 тысяч населения, в Татарии, Якутии, Бурятии, в средней полосе России - 1 случай на 20 - 25 тысяч.

 

КЛИНИКА

Клиническое течение эхинококкоза разделяют на 3 стадии заболевания (Мельников А.В., 1935):

1 стадия (латентная) - от момента инвазии до появления первых жалоб. В этот период заболевание можно случайно обнаружить при обследовании больного или во время операции, предпринятой по другому поводу, либо при профилактическом осмотре. В первой стадии выявляют около 10 - 25% случаев заболевания эхинококкозом.

2 стадия (клинических проявлений) - охватывает период от появления первых симптомов до наступления того или иного осложнения. Время появления первых жалоб зависит от локализации кисты - центрально расположенной или вышедшей на поверхность органа, от реакции, которую она вызывает в окружающих тканях и органах. Значение имеет и возраст кисты и ее размеры.

3 стадия (стадия осложнений) - характер и тяжесть осложнений кисты зависят от локализации паразита и от особенностей воспаления. Самые частые осложнения эхинококкоза включают прободение кисты в свободные полости тела или в просвет полых органов, нагноение, обызвествление паразита и др.

Осложнения могут развиваться как при живой кисте, так и при погибшей. И в тех, и в других случаях они могут привести к тяжелым последствиям, иногда опасным для жизни больного.

Осложнения отмечаются почти у одной трети кист, нередко до выявления

четких клинических симптомов, т.е. из первой стадии заболевание переходит

непосредственно в третью.

 

ДИАГНОСТИКА

 

Диагностика эхинококкоза, несмотря на успехи современной медицины, нередко представляет еще трудную задачу. Это связано с отсутствием четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, а так же при расположении кист в глубине органа. Клинико-лабораторные методы исследования крови при эхинококкозе дают возможность получить дополнительную информацию для уточнения диагноза. В первую очередь это относится к увеличению числа эозинофилов, что по данным различных авторов, встречается в 18 - 83 %. Эозинофилия является признаком только живого паразита; при обызвествленных или нагноившихся кистах, при гибели паразита этот симптом отсутствует, что подтверждается пробой Анфилогенова - после пальпации только живой кисты происходит увеличение эозинофилов крови. После удаления эхинококковой кисты эозинофилия, как правило, ликвидируется спустя 4 -6 месяцев.

Довольно постоянным при эхинококкозе является повышение СОЭ, которая наблюдается более чем у 80% больных, причем у половины превышает 20 мм/ч.

В диагнозе эхинококкоза большое значение имеют иммунологические методы исследования. До настоящего времени наиболее часто использовалась внутрикожная аллергическая реакция Казони (T.Casoni, 1912). По данным разных авторов она бывает положительной в 60 - 100% наблюдений (в среднем 83,3%). Однако, имеются сообщения о вредном воздействии на организм эхинококкового аллергена и недопустимости повторного введения его из-за возможности развития анафилактического шока. В связи с этим реакцию Казони нельзя использовать для выявления рецидива заболевания. Кроме того, она длительное время после операции остается положительной, что также не дает возможности использовать ее при динамическом наблюдении.

Более эффективной и безвредной для организма оказалась предложенная для этой же цели A. Fishman в 1960 году реакция латекс-агглютинации, которая была всесторонне изучена и применена в нашей стране В.И. Зорихиной (1964). При эхинококкозе она оказалась положительной в 96,3% случаев. Ее можно многократно использовать, что имеет особо важное значение при выявлении рецидивов заболевания. В комплексном иммунологическом исследовании    могут быть использованы также непрямая агглютинация (РНГА), двойная диффузия в геле (РДДГ) и иммуноферментная реакция (ELIZA).

Важным для диагностики эхинококкоза является рентгенологический метод исследования, особенно при поражениях легких. С этой целью используют многоосевую рентгеноскопию, рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию и в отдельных случаях бронхографию. Диагностическая ценность исследований особенно высока при обызвествлении кисты. При гибели паразита можно определять отслоение кутикуллярной оболочки эхинококка от фиброзной капсулы. При этом между ними появляется полоска или слой воздуха - симптомы «отслоения», «расщепления контура». Для более дифференцированной диагностики могут быть использованы пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум.Так, при искусственном пневмоперитонеумевведенный газ, располагаясь между печенью и диафрагмой, хорошо обнаруживается в виде светлой полоски, на фоне которой отчетливо определяется обычно овально-круглое выбухание купола уве-личенной в размерах печени или тени кист.

Изучение трубчатых структур органа - холангиография, портография, селективная ангиография, бронхография - позволяют определить нарушение нормальной архитектоники за счет смещения или дугообразного оттеснения, обусловленное паразитарной кистой.

Технически несложно и совершенно безопасно для больного проведение ультразвукового исследования (УЗИ). Оно позволяет достоверно не только обнаружить эхонегативные образования, но и помогает определить локализацию, глубину расположения кист и их размеры. При хорошей разрешающей способности аппаратуры и подготовленности специалиста, возможно определение отдельных элементов эхинококковой кисты, что приближает ценность исследования к 100% достоверности. Аналогичные задачи позволяет решать и компьютерная томография (КТ), обладая еще большей разрешающей способностью.

Определенное значение может иметь радиоизотопное исследование. Так, гепатосканирование, сцинтиграфия позволяют определить один или несколько дефектов накопления радиоактивного препарата и их локализацию, размеры и форму органа, наблюдать за динамикой их развития.

С целью дифференциальной диагностики кист и опухолей печени может быть использована лапароскопия. Помимо визуального осмотра, возможно проведение инструментальной пальпации и перемещение органов, рентгенконтрастное исследование желчных путей и прицельная биопсия. При поверхностном расположении паразитарной кисты она визуализируется в виде сферической формы образования с гладкой матовой поверхностью розовато-голубоватого цвета. Ткань печени в окружности кисты обычно не изменена, четко определяется граница фиброзной капсулы, что является одним из характерных признаков паразита. Биопсию печени следует производить прицельно и визуально, причем только на границе с кистой.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Общепризнанным является мнение, что лечение эхинококкоза может быть только оперативным путем. Радикальным методам лечения является эхинококкэктомия, т.е. удаление всех элементов паразитарной кисты. Предложенные и применяемые раньше эхинококкотомия, марсупиализация являются паллиативными, в настоящее время не могут быть операциями выбора. Их применение ограниченно особо тяжелыми случаями, в основном при осложненном течении, и направленно на спасение жизни больного.

При радикальном лечении возможны следующие варианты:

ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ

 

 

При закрытой эхинококкэктомии паразитарная киста удаляется без вскрытия ее оболочек. Эхинококкэктомия с резекцией органа, хотя и является радикальной, но связана с повышенным операционным риском и более высокой смертностью. Идеальнуюэхинококкэктомию удается осуществить очень редко, обычно при локализации кисты средней величины в легком, при краевом расположении или при висящей на ножке кисте печени. Удаление органа вместе с развивающейся в нем эхинококковой кистой является наиболее радикальным вмешательством, однако показания к нему резко ограничены. Чаще эхинококкэктомию вместе с органом осуществляют при локализации кисты в селезенке, почке, яичнике, сальнике и других органах, удаление которых не угрожает жизни и здоровью больного. В общем числе операций по поводу эхинококкоза закрытые эхинококкэктомии не превышают 10%, что обусловлено размерами кист и их топографо-анатомическойло-кализацией, не позволяющими техническое исполнение операций данного вида.

В подавляющем большинстве (более 90%) приходится прибегать к открытойэхинококкэктомии. Первой и наиболее важной задачей при эхинококкэктомии является недопущение рассеивания сколексов во время операции, что создает предпосылки для развития вторичного эхинококкоза. С этой целью кожу операционной раны следует тщательно окружить простынями, а затем подшить полотенца к париетальному листку брюшины или плевры. Место пункции и эхинококкэктомии необходимо дополнительно обложить марлевыми салфетками таким образом, чтобы не осталось свободного пространства, куда случайно могли бы попасть сколексы и эхинококковая жидкость. После эхинококкэктомии их немедленно удаляют, перчатки заменяют. После пункции кисты с помощью шприца или отсоса производят максимальную аспирацию эхинококковой жидкости. Затем после рассечения фиброзной капсулы удаляют оболочки и оставшиеся элементы паразита. Удаление фиброзной оболочки сопровождается высокой травматичностью, а так как последняя не является элементом паразита, стремиться к этому не надо. После удаления паразитарной кисты оставшуюся полость, а затем и операционную рану органа следует неоднакратно обработать марлей, пропитанной эфиром и 2% раствором формалина в глицерине (С.И.Спасокукоцкий, 1926). Так как эти препараты высоко токсичны, в настоящее время с целью антипаразитарной обработки также используют 96% этанол, 80 - 100% глицерин с экспозицией 10 мин. Есть данные о возможности использования криовоздействия (t - -196С). Следующим важным этапом является устранение остаточной полости. Ее оставление чревато развитием грозных осложнений - желчеистечение, воздухоистечение, кровотечение, инфицирование, формирование непаразитарных кист.

 

 

Наиболее оптимальным устранением остаточной полости является ее ликвидация. В 1896 году Delbet предложил свой способ - капитонаж - заключающийся в том, что на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы после удаления эхинококковой кисты, начиная с глубины полости, последовательно накладывали погружные швы толстым кетгутом. При последовательном завязывании швов полость постепенно уменьшается, что является положительным фактором данного метода. Но он бывает затруднен из-за плотности и неподатливости капсулы и небезопасен в связи с возможностью ранения подлежащих крупных желчных и кровеносных сосудов. При более поверхностно расположенных кистах хорошо зарекомендовал себя метод заполнения остаточной полости путем вворачивания во внутрь ее и ушивания избытка фиброзной капсулы. Наиболее полная облитерация остаточной полости осуществляется также путем склеивания стенок кисты тканевым клеем МК-6, нанося его на фиброзную капсулу с помощью безыгольногоинъектора или распылителя. Методы заполнения остаточной полости разнообразными пломбами, эмульсией, антисептическими веществами, сальником на ножке, мышцей не получили широкого распространения, хотя посредством приклеивания можно добиться хорошей фиксации введенного в остаточную полость сальника. При невозможности ликвидации остаточной полости чаще всего используется наружное дренирование, особенно при нагноившихся кистах. При наличии адекватного оттока раневого содержимого из полости, последняя быстро сморщивается, выполняется грануляциями и заживает. Возможны сочетания этих методик - тампонада и дренирование, частичныйкапитонаж и дренирование, и т.д.

В последнее время в комплексное лечение паразитарных заболеваний, в том числе и эхинококкоза, рекомендуется включение химиотерапии антипаразитарными препаратами. Самостоятельно, без оперативного лечения, химиотерапия неэффективна. После операции, особенно при прорывах кист в полости, применяют препараты бендазолового ряда - Мебендазол (Вермокс), Альбендазол, Фенбендазол по следующей схеме: первые три дня после операции 0,5г (5 таблеток) 2 раза в день, следующие три дня 0,5 г 3 раза в день, далее увеличивают дозу до максимальной 1,0 г 3-4 раза в день по переносимости. Курс лечения до 3 недель. В настоящее время ведутся клинические испытания по применению с этой же целью препарата Бильтрицид (Празиквантель).Оперированные больные находятся диспансерном учете в течении 8 - 10 лет с обязательным ежегодным комплексным обследованием, включающим в себя серологические и рентгенологические исследования, УЗИ. По данным различных авторов, частота рецидива заболевания варьирует от 3 до 54%. В специализированных клиниках, занимающихся этой проблемой, рецидив заболевания не превышает 10% (Петровский Б.В. и др., 1985).

ПРОФИЛАКТИКА

 

Профилактика эхинококкоза заключается в следующих мероприятиях:

1. Обнаружение эпидемиологических очагов, изучение санитарно-гигиенического состояния мясокомбинатов, скотобоен, отбраковка и уничтожение зараженного мяса (сожжение).

2. Профилактические осмотры населения в очагах с обязательным сероло-гическим обследованием.

3. Обследование на гельминтозы домашних и служебных собак, их лечение.

4. Гигиеническое содержание собак.

5. Уничтожение бродячих животных.

6. Санитарно-просветительная работа среди работников животноводства, охотников, собаководов.

7. Тщательное соблюдение личного гигиенического режима.

 

Эхинококкоз печени

 

Эхинококкоз печени среди поражений различных органов и тканей встречается наиболее часто, от 44,2 до 84,2%. Частота поражений отдельных отделов печени неодинакова: в правой половине органа эхинококковые кисты встречаются в 2 раза чаще (правая долевая ветвь воротной вены имеет больший диаметр и более тупой угол отхождения).

Латентная стадия может протекать длительно, несколько лет. Диагностика эхинококкоза печени в эту стадию носит случайный характер. Стадия клинических проявлений характеризуется тупыми болями, чувством тяжести, давления, стеснения в правом подреберье. Нередко это сопровождается слабостью, общим недомаганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью при наличии или отсутствии похудания. Наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, рвоты, поносов. Объективно выявляется увеличение размеров печени. При нижне-передних локализациях может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки. Пальпация, как правило, безболезненна. В некоторых случаях при поколачивании над областью кисты выявляется симптом «дрожания гидатид», характерный для эхинококкоза. Третья стадия характеризуется различными осложнениями. Они могут развиваться в результате изменений, происходящих не только в самой паразитарной кисте (нагноение, перфорация, обызвествление), но и в пораженном органе или в организме в целом. Примерами таких осложнений является асцит при сдавлении прогрессивно увеличивающейся кистой воротной и нижней полой вен или появление желтухи вследствие обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков. Наиболее часто среди осложнений эхинококкоза печени встречается нагноение кисты (15 - 34%). У больных внезапно появляются сильные боли в области припухлости, последняя увеличивается, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура тела повышается до 40 - 41 С и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксикации, сопровождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом.

Другим крайне тяжелым осложнением является разрыв (перфорация) эхинококковой кисты печени, встречающийся в 6 - 9% случаев. Перфорация в свободную брюшную полость сопровождается коллаптоидным состоянием (в зависимости от сенсибилизации - до анафилактического шока), быстрым уменьшением размеров пальпируемого образования, появлением перитонеальных симптомов. При прорыве кисты в близлежащие сосуды (v. portae, v. cavainferior) развивается анафилактический шок, большинство больных погибают. При перфорации в желчные протоки паразит хоть и погибает при контакте с желчью, но развивается обтурационная желтуха с явлениями септического холангита. Обызвествленный эхинококкоз печени наблюдается у 1,8 - 18,7% больных. Он протекает бессимптомно (соли откладываются только после гибели паразита) и обнаруживается в основном при рентгенологическом исследовании.

Диагностика эхинококкоза печени должна основываться на клинических признаках заболевания, данных лабораторных, рентгенологических и специальных методов исследования. При этом следует подчеркнуть, что среди клинических симптомов одним из наиболее ранних может быть крапивница, возникающая на коже в проекции расположения паразита. Наряду с эозинофилией и СОЭ, ценность которых не столь велика, следует придавать значение специфическим иммунологическим исследованиям - латекс-аглютинации, РНГА и РДДГ. Рутинные рентгенологические обследования печени позволяют установить лишь косвенные признаки заболевания: увеличение размеров печени, высокое стояние, деформация купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, смещение рядом расположенных органов, а так-же обызвествление стенок эхинококковой кисты. Значительно более высокой разрешающей способностью исследования состояния паренхимы печени обладает УЗИ, компьютерная томография. При неясном диагнозе следует произвести лапароскопию, во время которой помимо осмотра и пальпации образования может быть применена биопсия печени со срочным гистологическим исследованием. Необходимо предостеречь от использования в этих случаях диагностической пункции для верификации новообразования. Ценность ее в большинстве случаев невелика из-за сравнительно небольшого числа положительных результатов, а опасность обсеменения брюшной полости сколексами эхинококка значительна. При лечении печеночной локализации паразита идеальная эхинококкэктомия возможна лишь при свисании кисты на ножке или ее маргинальном расположении при сравнительно небольших размерах. Даже в гепатологических центрах, специализирующихся на очаговой патологии, идеальнуюэхинококкэктомию выполняют лишь в 3 - 5% случаев. Резекция печени с невскрытой кистой, несмотря на радикальность, не получила широкого распространения из-за технической сложности и сравни-тельно высокой летальности (3,5 - 16,2%, а по некоторым данным до 36%). Для улучшения результатов резекции печени, антипаразитарности применяют гелий-плазменный (t - до 2000С) и аргон-плазменный (t - до 10000С) скальпеля.

Наиболее частым хирургическим вмешательством по поводу эхинококкоза печени является открытаяэхинококкэктомия (до90%). После доступа место предполагаемого вскрытия кисты тщательно изолируется от окружающих тканей и брюшной полости. Целесообразно сначала произвести пункцию кисты толстой иглой или троакаром, соединенными с отсосом. После удаления жидкости, когда киста становится спадающейся, отверстие в ее стенке расширяют и приступают к удалению оставшихся элементов паразита с помощью отсоса, мягких окончатых зажимов, ложек или специальных черпаков. Полость фиброзной капсулы с целью профилак-тики рецидива подвергают антипаразитарной обработке. После осушения полость ликвидируется капитонажем по Delbet, инвагинацией стенок, тампонадой сальником, клеевыми композициями и их различными сочетаниями - капитонажно-клеевой, оменто-клеевой и другие способы. Марсупиализация кисты признанапороч-ной и в настоящее время не применяется.

В последнее время активно разрабатываются и внедряются в практику методы лапароскопическойэхинококкэктомии. Под визуальным контролем лапароскопом, киста пунктируется троакаром, эвакуируется ее содержимое. Полость кисты обрабатывают текучим паром при температуре 100 С под давлением 33 КПА. После экспозиции 3 - 5 минут вскрывают фиброзную капсулу, в стерильный полиэтиленовый мешочек складывают элементы паразита (хитиновая оболочка, дочерние пузыри). Возможна обработка полости кисты 30% хлоридом натрия при температуре раствора 70С. Заканчивается операция тампонадой остаточной полости сальником.

Эхинококкоз легкого

Эхинококкоз легкого занимает 2 место после поражения печени. По литературным данным он составляет 10 - 25% наблюдений. Эхинококковые кисты чаще локализуются в правом легком (57%) по сравнению с левым (43%).

Клинические симптомы эхинококкоза легкого можно сгруппировать по их происхождению: связанные с аллергическим и токсическим воздействием паразита, с функциональными расстройствами со стороны пораженного органа и с рушениями со стороны соседних органов.

Латентная стадия развития легочного эхинококкоза может длиться по времени различно. «Бессимптомность» зависит от локализации кисты и напрвления ее развития. В стадии клинических проявлений определяются симптомы интоксикации организма, выражающиеся головной болью, анорексией, упадком сил, анемией, эпиприпадками и др. Выход кисты на поверхность легкого неизбежно вызывает плевральную реакцию в виде локального асептического плеврита и межреберного неврита, проявляющихся локализованной болью, что говорит о ее соматической природе. Одышка при эхинококкозе легких является симптомом большой кисты, сдавливающей главный бронх и создающей условия гиповентиляции, или появлением множественного эхинококкоза. Кашель также сравнительно ранний и важный симптом легочного эхинококкоза. Он обычно сухой, немотивированный и особенно упорен, когда киста локализована в области корня легкого или на диафрагмальной поверхности нижней доли. Субфебрильная температура связана с гуморальным воздействием эхинококковой жидкости на организм, асептическим или бактериальным воспалительным процессом вокруг паразита, или хроническим воспалением в ателектатическом участке легкого.

Объективные данные, полученные при осмотре больного, скудные и зависят от локализации кисты, ее величины, толщины грудной клетки и других факторов. При общем осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и изменение глубины и ритма дыхания. Большая, напряженная наружная киста в состоянии привести к выпячиванию грудной стенки, сглаживанию межреберных промежутков и к снижению экскурсии грудной клетки в этом участке. Голосовое дрожание ослаблено в большей степени при пристеночной кисте. Притупление при перкуссии определяет размеры кисты и ателектатического участка в легком. Патогномоничный для эхинококкоза симптом «дрожания гидатид» при легочной локализации кисты не отмечается, так как обычно в ней отсутствуют дочерние пузыри и грудная стенка не создает условий для определения этого симптома. При аускультации улавливается шум трения плевры и мелкие влажные хрипы в легком, расположенном вокруг кисты с ослаблением и исчезновением дыхания в центре зоны притупления. Если большая эхинококковая киста, локализованная преимущественно в левом легком, соприкасается с перикардом и грудной стенкой, удары сердца передаются по жидкости и сердечные сокращения можно уловить стетоскопом.

Стадия осложнений легочного эхинококкоза в одних случаях следует за клинически выявленными формами заболевания, а в других является завершающим этапом бессимптомного течения заболевания. Самыми частыми осложнениям эхинококкоза легкого являются нагноение и вскрытие эхинококковой кисты в бронх, плевру или перикард.

Нагноение эхинококковой кисты в легком проявляется характерными жалобами: усилением кашля, увеличением количества мокроты, причем она становится слизисто-гнойной, повышением температуры тела, приобретающей септический характер. Картина напоминает клинику закрытого абсцесса в легком. Воспалительный процесс в эхинококковой кисте способствует прободению кисты, хотя вскрытие ее может произойти при травме, ударе в грудную клетку, кашле, физическом напряжении.

При вскрытии кисты в бронх появляются острое затруднение дыхания и откашливание полным ртом большого количества прозрачной или мутной солоноватой жидкости, почти без запаха. Наличие в жидкости обрывков кутикулярной оболочки или дочерних пузырьков доказывает паразитарный характер заболевания. Прободение эхинококковой кисты в плевру проявляется внезапной острой болью в соответствующей половине грудной клетки, приступом мучительного кашля и одышкой. Больной покрывается холодным потом. Одновременно развивается картина тяжелого анафилактического шока до смертельного исхода. Объективная картина соответствует проявлениям гидроторакса, а при наличии бронхиального свища - гидропневмоторакса.

Для диагностики эхинококкоза легкого используются лабораторные и рентгенологические методы исследования. Эозинофилия наблюдается в 60% случаев. Серологические пробы (Казони, РСК) положительны в 60 - 70% наблюдений. Решающее значение для диагностики имеют рентгенологические методы: рентгенорафия грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томография и, по специальным показаниям, бронхография. Рентгенологические признаки эхинококкоза легкого бывают прямыми и косвенными. Прямые признаки в свою очередь делятся на специфические и неспецифические. Специфическими прямыми рентгенологическими признаками эхинококкоза являются обызвествление капсулы, симптом Неменова - «дыхание кисты», появление газового пузыря, но уровень жидкости не ровный, а волнистый - симптом «плавающей мембраны». К неспецифическим признакам относится выявление тени кисты округлой или овальной формы с четкими контурами. Косвенные рентгенологические признаки получают при рентгено-контрастных исследованиях - бронхография, ангиопульмонография. Они основаны на получении изменений архитектоники в трубчатых системах.

Хирургическое лечение больных эхинококкозом легкого строится на общих принципах лечения заболевания. При поверхностных расположениях кисты возможны варианты эхинококкэктомии. При внутриорганных локализациях паразита выполняются типичные анатомические резекции легкого (сегментарная резекция, лобэктомия).