Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз – острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее в результате инфицирования плода токсоплазмами во время внутриутробного развития.

Заболевание или инфицированность широко распространено среди населения, так в странах Европы и Северной Америке в среднем составляет 25 – 50%, в сранах Африки, Центральной и Южной Америки – до 90%, Росси от 5 до 50%. В среднем токсоплазмами заражено около трети населения Земного шара. Частота врожденного токсоплазмоза в разных странах колеблется от 1 до 8 на 1000 новорожденных. Toxoplasma gondii впервые была обнаружена в Тунисе в 1908 г. Вскоре после открытия токсоплазм, было доказано, что они принадлежат к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Coccidia), основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих. По своей форме токсоплазмы напоминают дольку апельсина или полумесяц. При окраске по Романовскому – Гимзе цитоплазма паразита приобретает голубой цвет, а ядро – в рубиново-красный. В настоящее время известны два типа размножения токсоплазм: 1) бесполое – путем шизогении (эндозонты), располагающиеся внутриклеточно или внеклеточно и цистоза (цисты); 2) половое - путем ооцист. Половое развитие осуществляется в эпителии кишечника окончательного хозяина (домашняя кошка). В жизненном цикле токсоплазм выделяют 4 основных процесса: 1) пролиферацию, 2) шизогонию, 3) гаметогонию, 4) спорогонию. В организме человека совершается лишь пролиферация.

При длительном течении процесса в организме промежуточного хозяина (человек) образуются цисты. Они локализуются преимущественно в головном мозге, глазах, мышцах и в миокарде. Именно цисты обусловливают многолетнее, а часто и пожизненное существование паразита в организме инфицированного человека. Активируются они в случае значительного снижения у него иммунитета. Токсоплазмы в цистах не только размножаются, но и частично отмирают. Погибают они при замораживании, высушивании, нагревании, под влиянием ультрафиолетового облучения. Наиболее устойчивы во внешней среде ооцисты, в почве они могут сохраняться до года и более. Цисты устойчивы к воздействию пищеварительных ферментов и химиотерапевтическим препаратам.

В случае если человек перенес заболевание, клеточный и гуморальный иммунитет обеспечивают надежную пожизненную защиту от повторного инфицирования и активации брадизоитов, находящихся в цисте.

Основным источником инфекции для человека являются домашние (кошки, собаки), сельскохозяйственные (крупнорогатый скот, свиньи, лошади, овцы, кролики) и дикие животные (зайцы, белки), а также куры и индейки. Они служат окончательным хозяином паразита. Бесспорно доказана возможность внутриутробного инфицирования плода человека трансплацентарным путем. Факты заражения от больных токсоплазмозом людей отсутствуют. В отношении врожденного токсоплазмоза установлен факт кардинальной важности - токсоплазменная инфекция может передаваться от матери плоду только один раз в жизни, если она инфицировалась впервые во время данной беременности. При последующей беременности или в случае перенесенного заболевания до наступления беременности, плод не инфицируется, поскольку организм женщины уже проявляет высокую иммунологическую активность по отношению к данному возбудителю.

Неиммунных беременных бывает 60 – 70 %. Во время беременности первично инфицируются около 1 % женщин, 30 - 50% из них трансплацентарно передают инфекцию плоду. Причем в I триместре беременности заражается 17 % младенцев, во II – 24 %, в III – 62 %. Паразитемия у беременной длится до 3 недель и сопровождается развитием плацентита.

По данным А.П.Казанцева (1985), у одной трети всех детей, заразившихся внутриутробно, отмечается клинически выраженный врожденный токсоплазмоз. У остальных (70 – 80 %) имеются асимптомные формы врожденного токсоплазмоза, которые в дальнейшем, как правило, проявляются поздними клиническими проявлениями заболевания (у 2 из 3 родившихся детей инфекция обычно проявляется на 1-м году жизни и даже в 5 - 14 лет).

Летальность вследствие врожденного токсоплазмоза, клинически проявляющегося 12 – 40 %.

Принято считать, что степень выраженности клинических признаков токсоплазмоза зависит от времени инфицирования плода – чем позднее оно наступает, тем реже заражается плод и тем легче протекает заболевание. Наиболее тяжелые формы болезнь принимает в том случае, если мать заражается в I триместре беременности. При этом, частым исходом являются выкидыши, гидроцефалия, недоношенность, у новорожденных обычно возникают асимптомные формы болезни.

Клиника врожденного токсоплазмоза чрезвычайно полиморфна, однако, клинические формы являются последовательными стадиями единого патологического процесса и зависят от того, в какой стадии произошло рождение ребенка. Наиболее часто болезнь протекает с поражением ЦHС и внутренних органов.

Классификация врожденного токсоплазмоза (Титова А.И.)

 Различают следующие формы врожденного токсоплазмоза:

Острую генерализованную - сопровождается желтухой, увеличением печени, селезенки, поражением других внутренних органов, повышением температуры (cубфебрильная, реже - лихорадка), пятнисто-папулезной сыпью, лимфоаденопатией, отеками, анемией, диареей.

Подострую - доминируют признаки активного энцефалита или менингоэнцефалита с судорожным синдромом, рвотой, тремором, параличами, парезами, поражением черепно-мозговых нервов, прогрессирующей гидроцефалией, микроцефалией.

Хроническую - стадия постэнцефалитических дефектов (симптомокомплекс стойких необратимых изменений ЦHС – гидро- или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги; глаз - хориоретинит, атрофия зрительного нерва, колобома, микрофтальмия; задержка умственного, физического, речевого развития; эпилептические приступы).

Эти формы болезни можно рассматривать как стадии единого патологического процесса. С определенной вероятностью можно допустить, что при острой форме плод инфицируется незадолго до рождения ребенка, и внутриутробно начавшаяся тяжелая инфекция продолжается и после рождения. Подострая форма бывает у детей сравнительно более поздно инфицированных, когда внутриутробно начавшийся генерализованный токсоплазмоз уже закончился и ребенок рождается с симптомами поражения ЦНС. При инфицировании плода в ранние сроки внутриутробного развития острая генерализованная стадия может закончится внутриутробно, и ребенок рождается уже с проявлениями хронического токсоплазмоза.

Соотношение частоты встречаемости трех форм заболевания 1:10:100. Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза, могут быть легкие и даже первично-латентные формы клинически ничем не проявляются, только иммунологическими сдвигами, и тогда последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться позднее – в 5 - 7 лет и старше.

Резидуальная форма у новорожденных и детей первых месяцев жизни отмечается в тех случаях, когда ребенок рождается с дефектами развития, как следствие эмбриопатии (ВПС, расщелина твердого неба и верхней губы, недоразвитие конечностей, микрофтальмия или полное отсутствие глазного яблока, катаракта, микроцефалия), но без явлений продолжающегося патологического процесса.

Если заболевание приостанавливается на более поздних этапах развития в связи с гибелью токсоплазм, то наряду с эмбриональными пороками (или без них) обнаруживаются фетопатии – остаточные явления воспалительного процесса со стороны ЦНС и глаз.

В диагностике токсоплазмоза большое значение имеют анамнестические, клинические (классическая триада – обструктивная гидроцефалия, хориоретинит, внутричерепные кальцификаты) и лабораторные (непосредственное обнаружение токсоплазм в окрашенных мазках крови, ликворе, в мазках пунктата и биоптата лимфатических узлов) данные. Для выявления специфических антител проводят РСК, РИФ, ИФА, кожную пробу (КП) с токсоплазмином; определяют специфические IgM и IgG (РЭМА -реакция энзиммеченных антител); снимают ЭКГ, осуществляют R-графию черепа, проводят исследования на предмет наличия паразитов в мышцах, а также внутрикожную аллергическую пробу (ВАП) с токсоплазмином и реакции бласттрансформации, Сейбина-Фельдмана (РСФ), РПГА, ПЦР. Подтверждает наличие токсоплазмоза факт нарастания титра антител в динамике заболевания или присутствие в высоком титре специфических антител класса IgM (анти-ТОХО IgM) выявляющихся при иммуноферментном анализе.

При остро текущей форме токсоплазмоза в сыворотке крови обнаруживаются анти-ТОХО IgM при отрицательной кожной пробе (положительны также РСК, РИФ, РПГА), хронический токсоплазмоз – при выявлении анти-ТОХО IgG и стойкой положительной кожной пробе.

Лечение токсоплазмоза должна быть комплексным, с включением этиотропных, иммуностимулирующих, патогенетических и симптоматических средств. При лечении этиотропными средствами назначают препараты пириметамина (хлоридин, дараприм, тиндурин) в комбинации с сульфаниламидами. Хлоридин (дараприм, тиндурин) назначают в суточной дозе 1,0 мг/кг в два приема, после еды, в течение 7 - 10 дней с перерывом в 10 дней (3 курса) в комбинации с сульфаниламидами короткого действия (бактрим, сульфадемизин) в дозе 50 - 100 мг/кг/сут в 3 - 4 приема; делагил - 5 мг/кг (курс 10 дней); метронидазол – 5 - 8 мг/кг (курс 4-5 дней).

Можно использовать комбинированные препараты – фансидар или метакельфин (в таблетке содержатся сульфадоксин и пириметамин) дозу рассчитывают по пириметамину - 1 мг/кг/сут.

Второе месте по эффективности занимают макролиды: эритромицин в суточной дозе 30 - 50 мг/кг, cпирамицин (ровамицин) 100 мг/кг/сут, в 3 приема курсом 10 дней, сумамед 5 мг/кг 1 раз в сутки, рулид 5 – 8 мг/кг в сутки курс 7 – 10 дней. При наличии резидуальных явлений специфическое лечение нецелесообразно.

Для предотвращения побочного действия хлоридина, назначают фолиевую кислоту - два раза в неделю по 5 мг в день. При активном воспалительном процессе до его стихания назначают кортикостероиды (преднизолон) в дозе 1,5 - 2 мг/кг в 2 приема. Обязательно назначают поливитамины (С, В1, В2, Р, никотиновая кислота).