Врожденные кисты и свищи челюстно-лицевой области и шеи у детей

К врожденным опухолеподобным образованиям челюстно-лицевой области и шеи у детей относятся дермоидные и эпидермоидные кисты, срединные и боковые кисты (свищи) шеи, а также свищи околоушной области и др.

Дермоидноя киста — врожденное дизонтогенетическое образование, исходящее из эктодермы в результате порока ее развития. Клинически дермоидные кисты локализуются чаще всего по линиям сращения, где в стадии эмбрионального развития организма находились щели или складки эктодермы. В челюстно-лицевой области дермоиды могут располагаться на дне полости рта по средней линии, под языком, у корня носа между бровями, около крыльев носа, в области верхне наружно го края орбиты и реже в других местах. Клинически дермоид представляет собой образование округлой формы, эластичное, безболезненное при пальпации, не спаянное с кожей и окружающими тканями. Кожа и слизистая над ним в цвете не изменены. Растет дермоид мед­ленно, незаметно, практически не нагнаивается. Как правило, дермоидные кисты дна полости рта обнаруживаются у детей старшего возраста, когда опухоль достигает больших размеров. Оболочка дермоидной кисты представлена дермой, т. е. построена так же, как кожа и имеет волосяные луковицы, сальные и потовые железы. Дермоидные кисты внутри содержат продукты жизнедеятельности кожи: кожное сало, волосы, опущенный эпидермис, примесь серозной жидкости, кристаллы холестерина.

Лечение дермоидных кист исключительно хирургическое — удаление образования вместе с оболочкой (цистэктомия). Оперативный доступ опреде­ляется особенностями локализации кисты.

Эпидермоидная киста — это врожденное дизонтогенетическое образование эктодерм ал ьно и природы, образующееся из отшнуровавшегося эпителия в период смыкания жаберных дуг. Таким образом, эпидермоидная киста по механизму возникновения ничем не отличается от дермоиднои. Встречаются они чаще, чем дермоидные кисты. Локализуются, преимущественно в области переднего отдела дна полости рта. Клинически представляют собой мягкое, безболезненное образование, не спаянное с кожей и окружающими тканями. Кожа над кистой в цвете не изменена. Растет она медленно, практически не нагнаивается. Оболочка эпидермоидной кисты тонкая и покрыта многослойным плоским эпителием (эпидермисом). Содержимое кисты - жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина и слущенными клетками эпителия (чешуйки кератина). Для уточнения диагноза возможно УЗИ, пункционная биопсия, а также контрастная цистография. Эпидермоидную кисту следует дифференцировать, в первую очередь, с ранулой и (или) кистой подчелюстной слюнной железы, а также с кистозной формой лимфангиомы. Лечение эпидермоидных кист хирургическое — удаление образования вместе с оболочкой (цистэктомия). Так как оболочка кисты тонкая, то операция несколько сложнее, чем при удале­нии дермоида.

Срединная киста (свищ) шеи — это врожденное образование, развивающееся из остатков нередуцированного щитовидно-язычного протока, который имеется у эмбриона при развитии щитовидной железы. При нормальном развитии плода в конце 4-й недели внутриутробного развития этот проток подвергается обратному развитию и постепенно полностью исчезает, оставляя в области корня языка слепое отверстие. Если же щитовидно-язычный проток полностью не редуцирует, он является источником возникновения срединных кист и свищей шеи. В детском возрасте патология встречается очень часто.

Срединные кисты шеи могут локализоваться на любом участке шито-видно-язычного протока: как от слепого отверстия языка до подъязычной кости, так и ниже — от тела подъязычной кости до перешейка щитовидной железы (значительно чаще). Киста растет медленно, безболезненно, но имеет склонность к нагноению или воспалению, чем часто проявляет себя клинически. При воспалении ее следует дифференцировать, в первую очередь, с лимфаденитом подподбородочной области. Клинически (вне воспаления) — это мягкое, эластичное образование, округлой формы, не спаянное с кожей и ок­ружающими тканями, но имеющее тесную связь с телом подъязычной кости. Диагностируется обычно не ранее 2-3-летнего возраста. Локализуется по средней линии шеи на уровне подъязычной кости выше или (чаще) ниже ее. При глотании образование смещается только вверх, вслед за подъязычной костью. Для уточнения диагноза возможно проведение УЗИ, диагностической пункции (киста содержит светлый тягучий секрет) или контрастной цистографии.

Лечение срединных кист шеи хирургическое. Поперечным разрезом на уровне тела подъязычной кости выделяют оболочку кисты и резицируют часть тела подъязычной кости, с которым оболочка кисты тесно спаяна. В ряде случаев свищевой ход, идущий от кисты, может перфорировать тело подъязычной кости и продолжаться до «слепого» отверстия корня языка. В этом случае свищ также следует полностью иссечь.

Срединный свищ шеи — врожденное образование, по механизму возникновения ничем не отличающееся от срединной кисты шеи. Диагностируется сразу после рождения или же в первые месяцы или годы жизни ребенка. Во многих случаях свищ образуется вторично, при нагноении срединной кисты шеи. Однако врожденный свищ шеи может быть и самостоятельным заболеванием. Наружное отверстие свища находится обычно ниже тела подъязычной кости, ближе к средней линии шеи. Кожа вокруг устья свища мацерирована, гиперемирована, иногда рубцово изменена. При пальпации определяется тяж, ведущий к телу подъязычной кости. Устье свища периодически открывается и из свища выделяется слизистый секрет, иногда с гноем в небольшом количестве. Свищ может быть полным (от кожи на шее до «слепого» отверстия языка) и неполным внутренним или наружным (от кожи на шее или от корня языка до тела подъязычной кости). При полном свище введенная на шее 1 %-ная метиленовая синь изливается из «слепого» отверстия языка в полость рта. Для уточнения диагноза и составления плана оперативного вмешательства возможно проведение контрастной фистул о графин. Лечение срединных свищей шеи хирургическое — иссечение свища на всем протяже­нии с резекцией части тела подъязычной кости.

Боковая киста (свищ) шеи — это врожденное образование бронхиогенного происхождения, исходящее из эпителиальных остатков жаберных дуг или зобно-глоточного протока. Рудиментарные эпителиальные остатки жаберного аппарата второй жаберной щели или третьего глоточного кармана и зобно-глоточного протока в боковых отделах шеи долго сохраняются в латентном состоянии. Несмотря на то, что образование врожденное, проявляется оно клинически чаще в подростковом возрасте под влиянием воспаления, травмы или желез внутренней секреции. Растут кисты медленно, локализуют­ся в средней трети шеи в области «сонного» треугольника, впереди кивательной мышцы. Клинически образование мягкое, безболезненное, округлой формы, не спаянное с кожей и окружающими тканями, различного размера (от 3-4 см и более). Кожа над ним в цвете не изменена. Однако боковые кисты шеи имеют склонность к нагноению, симулируя, в этом случае, клинику абсцесса или флегмоны боковой поверхности шеи. После вскрытия кисты или самостоятельного прорыва гноя может сформироваться боковой свищ шеи. Для уточнения диагноза возможно проведение УЗИ, диагностической пунк­ции и (или) контрастной цистографии. В полости кисты содержится жидкость желтоватого цвета. При цитологическом исследовании пунктата выявляются эпителиальные клетки с признаками ороговения, лимфоциты, кристаллы хо­лестерина. Дифференцировать боковые кисты шеи следует с лимфаденитом, кистозной формой лимфангиомы, аневризмой сосудов шеи, опухолями око­лоушной и подчелюстной слюнной железы и др.

Лечение боковых кист шеи хирургическое — цистэктомия, т.е. удаление кисты вместе с оболочкой. Поскольку оболочка кисты тесно связана с сосудисто-нервным пучком шеи, особенно с внутренней яремной веной, операция представляет собой определенные сложности. При воспалении кисты вначале проводят мероприятия, направленные на купирование воспалительного процесса, а затем (в спокойном периоде) проводят цистэктомию.

Боковой свищ шеи — это врожденное образование, исходящее из тех же эмбриональных зачатков, что и киста. Образуется чаще всего вторично, в результате нагноения кисты, но может быть и первично-врожденным заболе­ванием. В этом случае клинически он проявляется значительно раньше кист, иногда в первые месяцы жизни ребенка. Различают полные и неполные боковые свищи шеи. При полном свище он продолжается от кожи боковой поверхности шеи до нёбной миндалины или боковой поверхности глотки. Неполный свищ слепо заканчивается в мягких тканях шеи. Из устья свища, которое расположено впереди кивательной мышцы в средней и нижней трети ее, периодически выделяется жидкость, содержащая опущенный эпителий и лимфоидные элементы. Кожа вокруг устья мацерирована, гиперемирована. часто рубцово изменена. Для уточнения диагноза и составления плана хирургического лечения возможно проведение контрастной фистулографии. С целью диагностики в устье свища, впереди кивательной мышцы, можно ввести 1 %-ный раствор метиленовой сини, который может выливаться в области нёбной миндалины. Это свидетельствует о том, что свищ полный.

Лечение боковых свищей шеи хирургическое — иссечение свища на всем протяжении. Операция, особенно при полных свищах, часто представляет собой значительные трудности. Для ее успешного проведения в свищ до операции вводят 1 %-ный раствор метиленового синего. При неполном иссечении свища возможен рецидив заболевания,

Врожденные свищи околоушной области обнаруживаются обычно сразу же после рождения ребенка. Заболевание нередко носит наследствен­ный характер. Локализуются свищи чаще в предушной области, как правило, впереди основания завитка ушной раковины. Иногда свищи сочетаются с добавочными рудиментами ушной раковины. При пальпации из свища выделяется салоподобная масса в небольшом количестве. При пальпации и зондировании можно определить, что свищевые ходы от устья на коже направляются кзади до хрящевого отдела наружного слухового прохода. Иногда свищевой ход открывается в наружный слуховой проход. Свищи склонны к воспале­нию, в результате чего кожа вокруг устья свища гиперемирована, мацерирована. Дифференциальная диагностика проводится со слюнными свищами и подкожной гранулемой.

Лечение свищей околоушной области хирургическое - иссечение свищей на всем протяжении, часто с участком хрящевой основы наружного слухового прохода, что значительно усложняет операцию. Операцию целесообразно проводить в дошкольном возрасте (4—5 лет).

8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. После контроля результатов усвоения преподаватель дает оценку работы на занятии каждого студента, отвечает на вопросы студентов. Дается задание на следующее занятие.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляков, Ю.А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов. - М.: Медицина, 1993. - 253 с.

2. Вернадский, Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. – М.: Медицинская литература, 1999. - 456 с.

3. Козлов, В.А., Знаменский, В.И., Ярчук, Н.И. и др. Оперативная хирургия аномалий челюстно-лицевой области: учеб, пособие. - Л., 1981. - 32 с.

4. Кручинский, Г.В., Редкие врожденные синдромы лица и челюстей. - Мн., 1974.-63 с.

5. Лазюк, Г.И. (ред.). Тератология человека. - М-: Медицина, 1991. - 480 с.

6. Солнцев, А.М., Колесов, В. С. Кисты челюстно-лицевой области и шеи. -Киев, 1982.-142с.

7. Хитрое, Ф.М. (ред.). Атлас пластической хирургии лица и шеи. - М.: Медицина, 1984.-295с.