II. Язвенная болезнь

Это хроническое рецидивирующее заболевание с образовани­ем язв в желудке или двенадцатиперстной кишке в основе которого лежит нарушение защитной системы слизистой оболочки (в норме защитная система препятствует разрушению слизистой протеолитическими ферментами, пепсином и соляной кислотой).

В настоящее время «постарение» ЯБ за счёт рецидивов в пожилом и старческом возрасте.

Этиология:

Язвы 12-перстной кишки – 100%, вызывает H. Pilori, язвы желудка – 80-90% вызывает H. Pilori.

Факторы риска.

1. Психо - эмоциональные стрессы.

2. Нарушение питания.

3 Вредные привычки (курение, алкоголь).

4.Лекарственные препараты, повреждающие слизистую желудка: аспирин, индометацин, гормональные препараты.

5.Наследственная предрасположенность - мужчины с I группой крови.

Классификация.

По течению:

- латентное (немые язвы часто впервые проявляющиеся осложнениями: кровотечение, перфорация);

- легкое, среднее, тяжелое.

По фазе:

- ремиссия;

- обострение сезонное (весна, осень).

Осложнения:

- кровотечение, на первом месте у пожилых;

- перфорация (прободение);

-  пенетрация;

- стеноз привратника;

- малигнизация, на втором месте у пожилых.

Выделяют три формы ЯБ у гериатрических пациентов:

1. ЯБ, начавшаяся до периода наступления старости – длительно текущая ЯБ.

2. ЯБ, возникшая после 60 лет – «поздняя» ЯБ.

3. «Старческие «язвы – впервые возникшие после 80 лет.

Клиника

Длительно текущей ЯБ зависит от локализации язвы:

Язва кардиалъного отдела желудка: ноющая боль под мечевидным отростком сразу после приёма пищи, упорная изжога, отрыжка пищей, язык обло­жен.

Язва тела и дна желудка: ноющие боли в эпигастрии через 20 минут после еды, тошнота, язык обложен густым серым налетом.

Язва пилорического отдела желудка: боль в эпигастрии справа через 2-3 часа после еды, упорная рвота, похудание, язык чистый.

Язва 12 перстной кишки: боли интенсивные в эпигастрии и справа через 2-4 часа после еды, «го­лодные, ночные», снимаются приемом молока или пищи. Частая рвота кис­лым, приносящая облегчение, запоры, язык чистый.

Часто сочетание язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Часто осложняются перфорацией и кровотечением.

Симптомы «поздней» ЯБ:

- возникает на фоне хронического гастрита или перенесенной в прошлом ЯБ

двенадцатиперстной кишки,

- непрерывно рецидивирующее течение,

- стойкий болевой синдром,

- язвы глубокие, длительно не заживают,

- локализация язв в верхней трети желудке,

- кислотность в норме,

- часто осложняются пенетрацией, кровотечением, малигнизацией.

Симптомы «старческих» язв:

- короткий анамнез
- малосимптомность,

- в 90% невыраженный болевой синдром без четкой связи с приемом пищи,

- локализация язв на малой кривизне желудка,

- кислотность снижена,

- часто осложняются желудочным кровотечением.

Инструментальные методы исследования:

1. ФГДС: виден язвенный дефект, со взятием биопсии из разных участков язвы и вокруг язвы – наиболее информативный метод.

2. Рентгеноскопия: симптом «ниши» - дефект заполнения слизистой и симптом «перста».

3. Исследование желудочного сока.

Лабораторные исследования:

1.Кал на скрытую кровь для исключения кровотечения - у 50% лиц пожилого и старческого возраста ЯБ осложняется скрытым кровотечением.

2. ПЦР с мазка-отпечатка слизистой для обнаружения хеликобактерий.

3. ИФА крови для определения антител к хеликобактерии.

 

Лечение в активной фазе.

1. Этиологическое.

2. Лечебный режим.

3. лечебное питание: механическое измельчение, блюда в протёртом виде, частое дробное питание.

4. медикаментозное.

Основные группы лекарственных средств для лечения ЯБ:

1. Подавляющие хеликобактерии (де-нол, трихопол, оксициллин, ампиокс, омепризол, кларитромицин, нитроамоксициллин, нидазол).

Эрадикация – полное уничтожение микроорганизмов.

Чаще применяются схемы:

3-хкомпонентная: де-нол, кларитромицин, амоксициллин;

4-х компонентная система: Н-2-блокаторы, два антибактериальных препарата, субцитрат висмута.

2. Антисекреторные (подавляют секрецию соляной кислоты, пепсина и нейтрализуют их).

-М-холинолитики противопоказаны при аденоме предстательной железы.

Н2 - блокаторы гистоиминорецепторов – приоритетные препараты при лечении ЯБ.

3. Блокаторы Н+/К+ -АТФазы (протоновой помпы) – значительно подавляют секрецию соляной кислоты: омепразол, омез, лосек, тимопразол.

4. Антагонисты гастриновых рецепторов – проглумид, милид до 4-6 таблеток в 4-5 приёмов 4 недели.

5. Антациды (нейтрализуют соляную кислоту, не влияя на её продукцию).

А) всасывающиеся (сода, оксид магния и др.)

Б) невсасывающиеся (альмагель, фосфалюгель, гастал, алюгастрин и др.). Альмагель может вызывать запоры.

В) Абсорбирующие: висмута нитрат, викалин, викаир, де-нол (обладает абсорбирующим действием и влияет на хеликобактерию).

Побочны эффект препаратов висмута – жидкий стул.

6. Гастроцитопротекторы:

А) стимулирующие слизеобразование – цитотек, энпростил, вентер, смекта;

Б) обволакивающие и вяжущие: препараты висмута: викалин, викаир.

7. Средства, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки: церукал, мотилиум, эглонил.

8. Репаранты: солкосерил, масло облепихи, калефлон, гастрофарм.

9. Средства центрального действия – седативные и транквилизаторы: даларгин.

10. Эндоскопические методы.

11. Фитотерапия: сборы №1-5.

12. Минеральные воды.

13. ФТЛ.

14. Хирургическое лечение при развитии осложнений.

III. Запоры.

Запор — нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации или в систематически недостаточном опорожнении кишечника.

Признаками запора являются редкие дефекации с интервалом более 48 часов, малое количество кала (менее 100 г), увеличение его твердости и сухости.

 Это наиболее частое расстройство желудочно-кишечного тракта в пожилом возрасте (старческие запоры). Хроническими запорами страдают около 20% лиц пожилого возраста.

Причины:

• неправильное питание (ограничение растительной пищи, уменьшение потребления жидкости)

• малая физическая активность

•  гипотония или атония кишечника

• психическая неполноценность

• злоупотребление слабительными

• эндокринные нарушения

•  увеличение количества гнилостных микроорганиз­мов в кишечнике

• снижение секреторной функции

• преобладание атрофических процессов

•  гинекологические запоры могут возникать после уда-! ления матки

•  механический запор развивается у больных с онколо­гической патологией кишечника, при сужениях толстой киш­ки рубцового генеза, механическом сдавлении кишки и др.

Основной клинический признак запоров в пожилом и старческом возрасте — нарушение опорожнения кишеч­ника.

Больных также беспокоят дискомфорт в животе, его переполнение, чувство распирания, иногда вздутие, урчание, тошнота, отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту, разбитость, слабость, бессонница, депрессия.

Кожа может быть бледной с сероватым или желтоватым оттенком, сниженным тургором. Отмечается неприятный запах изо рта, обложенность языка, вздутие живота.

При пальпации живота можно определить плотноватые каловые массы.

Диагностика запоров:

1. Копрологическое исследование - выделением слизи примесь крови.

2. Исследование кишечной микрофлоры. Микрофло­ра толстой кишки нарушена более чем у 80% больных с хро­ническими запорами.

3. Пальцевое исследование ануса и прямой кишки.

4. Ректороманоскопия.

5. Рентгенологический метод позволяет провести дифференциальную диагностику запоров по выявлению ор­ганических поражений кишечника.

Общие принципы лечения запора заключаются в сле­дующем:

1. Сбалансированная диета.

Рекомендуются блюда, содержащие вещества, способствующие опорожнению кишечника: сахарные вещества, органические кислоты (кислое молоко, фруктовые соки, черный хлеб, кислые фрукты и др.), поваренную соль, углекислоту (минеральные воды), жиры. Показана пища, содержащая оболочки растительных клеток (овощи, отруби, фрукты, некоторые крупы).

Холодные и вяленые блюда, копчености, сваренное куском мясо также ускоряют опорожнение кишечника.

Исключаются продукты, вызывающие повышенное га­зообразование в кишечнике (бобовые, яблочный и виноградный соки), овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, чеснок, редис). Овощи, фрукты употребляются в сыром и ва­реном виде, особенно показаны морковь и свекла (пюре). На­значают кислые молочные напитки, сливки, свежую сметану, сливочное и растительное масло, рассыпчатую гречневую и Пшеничную кашу, хлеб пшеничный из муки грубого помола и с добавлением пшеничных отрубей, сладкие блюда, мясо в варенном, запеченном виде, преимущественно куском. Рекомендуются настои из чернослива, пюре из вареных сухофруктов.

При­нимать пищу следует не менее 4 раз в день.

2.   Важная роль в лечении принадлежит п репаратам, нормализующим кишечную флору — бифидумбактерину, бификолу, лактобактерину, бактисубтшгу.

3. Медикаментозная терапия назначается с учетом моторных нарушений толстой кишки. При запорах, обуслов­ленных гипомоторной дискинезией, применяют препараты, усиливающие перистальтику кишки — реглан, церукал по 10 мг 3 раза в день, максимальный курс лечения 2-3 недели.

При статической  (гипермоторной) дискинезии толстой кишки показаны М-холиноблакаторы (гастроцепин или метацин),  спазмолитики (но-шпа, папаверин) в таблетках, свечах и парентерально в обычных суточных дозах.

4. Существенную роль в лечении запора играет ле­чебная физкультура.

Больные с запором должны много двигаться. Большое значение имеет массаж живота.

5. В лечении запоров в пожилом возрасте назначают различные физиотерапевтические процедуры.

При запорах показаны минеральные воды: «Ессентуки» N4 и 17, «Славянская», «Баталинская», «Джермук». Назначают по 1 — 1,5 стакана холодной минеральной воды 2-3 раза в день натощак и за 1 — 1,5 ч до еды в течение нескольких недель. При дискинетическом запоре с гипермоторикой предпочтитель­на теплая или даже горячая вода. Рекомендуется и ректальное введение минеральных вод, особенно субаквальные ванны.

6.  В комплексном лечении запоров в пожилом и стар­ческом возрасте назначают также слабительные лекарс­твенные средства. Они действуют на разных уровнях: масла, солевые слабительные — на уровне тонкой кишки, поэтому эффект наступает через 4-5 часов, производные антрахинона, дифенила — на уровне толстой кишки, их действие проявля­ется через 8-12 часов, контактные средства (свечи, клизмы) действуют в прямой кишке, поэтому их эффект наступает че­рез 10-20 минут.

По механизму действия слабительные препараты де­лятся на 4 группы:

• вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки: производные антрахинонов (препараты сены, крушины, ревеня), дифенилметана (гутталакс, дульколакс, фенолфталеин, бисакодил) и касторовое масло

• обладающие осмотическими свойствами: натрия сульфат, магния сульфат, соль карловарская, неадсорбируе­мый дисахарид лактулоза (нормазе, портолак)

• увеличивающие объем содержимого кишечника (на­полнители): отруби, морская капуста

7. Фитотерапия.

Некотрые травы, такие как сена, крушина, ревень, обладают слабительным действием; ромашка, мята, календула оказывают спазмолитическое и противовос­палительное действие.

8. При запорах неврогенного или психогенного проис­хождения рекомендуются седативные препараты, психотерапия, а также комплекс мероприятий, направленных на восстановление привычки ежедневно опорожнять ки­шечник: посещение туалета в одни и те же часы.

 

                        III. Заключение.

Таким образом, запоры в пожилом и старческом воз­расте являются полиэтиологической актуальной проблемой, в решении которой используют комплексный подход, использование сестринского процесса.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Причины, способствующие факторы.

2. Особенности проявлений наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения в пожилом и старческом возрасте, причины возникновения и симптоматику неотложных состояний.

3. Особенности лечения, оказания неотложной помощи и профилактики заболеваний органов пищеварения у гериатрических пациентов.

4. Особенности подготовки гериатрических пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям в гастроэнтерологии.

5. Особенности организации и осуществления сестринского процесса у гериатрических пациентов с заболеваниями пищеварительной системы.