Гематологическая картина

В 1 (начальной) стадии наблюдается:

- небольшой лейкоцитоз - до 20-30 г/л лейкоцитов;

- умеренная базофилия и эозинофилия - так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация;

- сдвиг лейкоцитарной формулы влево к миелоцитам, реже - промиелоцитам;

- анемии нет;

- часто оказывается тромбоцитоз.

Во ІІ стадии (развернутых клинических проявлений) отмечается:

- гиперлейкоцитоз с количеством лейкоцитов до нескольких десятков и сотен г/л;

- эозинофильно-базофильная ассоциация;

- сдвиг лейкоцитарной формулы влево, чаще к промиелоцитам;

- иногда оказываются единичные миелобласты;

- количество зрелых форм уменьшается

- умеренная анемия или отсутствует;

· гипертромбоцитоз, возможна тенденция к тромбоцитопении.

В ІІІ стадии (терминальной) отмечаются:

- гиперлейкоцитоз, однако возможна лейкопения;

- наполнение крови самими молодыми клетками - миелобластами, недифференцированными бластами при бластном кризе (20% и более);

- эозинофильно-базофильная ассоциация;

- растущая анемия, которая является важным признаком тяжести течения заболевания;

· снижение количества тромбоцитов.

Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами, гранулоцитопоез увеличен преимущественно за счет миелоцитов и метамиелоцитов, небольшого количества бластов - 2-7, возможен и больший процент. Уменьшается количество клеток эритропоэза. Соотношение количества лейкоцитов миелоидного ряда к эритроцитам - 8-10:1 и более (в норме 3:1 или 4:1). Выявляется накопление тромбоцитов. Характерно увеличение числа мегакариоцитов в течение длительного периода заболевания.

При бластном кризе в пунктате костного мозга основную массу клеток составляют миелобласты и недифференцированные бласты.

Отмечается значительное снижение активности щелочной фосфатазы в гранулоцитах.

С большим постоянством виявляеться РH'-хромосома, которая является хромосомным маркером лейкозных клеток при хроническом миелолейкозе.

Течение заболевания

Течение ХМЛ, чаще всего, волнообразное, с изменением рецидивов и ремиссий. Однако патологический процесс непрерывно прогрессирует и в терминальной стадии заканчивается бластным кризом. Прогноз всегда неблагоприятный. Чаще всего больные погибают от бластного криза. Они могут погибнуть и от присоединения вторичной инфекции, от кровоизлияния в мозг, от разрыва селезенки, от избыточного кровотечения, например, маточного.

Заболевание чаще всего заканчивается бластным кризом и смертью в 80-90% случаев. Реже бластный криз может возникнуть через несколько недель от начала заболевания. В 2-8% случаев встречается Рh'-негативний вариант ХМЛ, при котором Рh'-хромосома в кроветворных клетках не выявляется. Течение заболевания у больных с этим вариантом отличается большой злокачественностью и малой продолжительностью жизни.

Диагноз ХМЛ основан на выявлении характерных изменений в крови, спленомегалии. Трудности возникают только в начале заболевания, когда изменения в крови еще незначительные.

Дифференциальный диагноз в таких случаях следует проводить с лейкемоидной реакцией миелоидного типа, когда изменения в крови являются только реакцией костного мозга при каком-то инфекционном процессе (сепсис, нагноение, туберкулез и др.), а также при опухолях.

В отличие от ХМЛ при лейкемоидной реакции:

1. Возможно наличие какого-либо заболевания, с которым можно связать возникновение лейкемоидной реакции.

2. При благоприятном течении основного заболевания его изменения со стороны крови исчезают.

3. В крови отсутствует эозинофильно-базофильная ассоциация, гипер-тромбоцитоз. Однако опухолевый процесс, который вызывал лейкемоидную реакцию, может протекать с гипертромбоцитозом.

4. При лейкемоидной реакции миелограмма мало изменена.

5. При ХМЛ щелочная фосфатаза лейкоцитов снижена, при злокачественных новообразованиях она может быть, конечно, повышенной.

В период бластного криза иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике ХМЛ с острым. Трудности связаны с тем, что, как указано выше, при ХМЛ может быть очень небольшая продолжительность жизни, а острый лейкоз иногда протекает в таких формах атипизма, когда оказывается значительная гепато- и спленомегалия, свойственные ХМЛ и несвойственные острому.

В таких случаях помогает некоторая разница в картине крови - отсутствие при остром лейкозе эозинофильно-базофильной ассоциации и наличие в лейкоцитарной формуле провала (hiatus leucemicus) между самими молодыми бластными клетками и небольшим количеством зрелых клеток при отсутствии промежуточных форм, а также возникновение с самого начала острого лейкоза тромбоцитопении и анемии. Иногда придется проводить дифференциальный диагноз с циррозом печени, протекающим с выраженной спленопегалией.

Лечение

Лечение ХМЛ зависит от стадии заболевания. На начальной стадии, когда самочувствие больного остается удовлетворительным, клинико-гематологические симптомы мало выражены, следует проводить только общеукрепляющую терапию. Она включает у себя полноценное питание, богатое витаминами, организацию правильного режима труда и отдыха, прогулки на свежем воздухе, однако без избыточной инсоляции. Больные должны находиться под регулярным диспансерным наблюдением врача.

Основным видом лечения во ІІ стадии заболевания, в стадии развернутых клинических проявлений, является химиотерапия. Ее подключают тогда, когда начинается увеличение лейкоцитоза, размеров селезенки и печени, ухудшается самочувствие больного. Используются такие цитостатики, как миелосан (милеран), миелобромол, гидроксимочевина (гидреа). Это препараты, которые избирательно подавляют миелопоез. Миелосан, в основном, действует на родоначальную клетку, в итоге прекращается продукция лейкозных клеток; миелобромол тормозит развитие пролиферирующих клеток. Терапия чаще проводится миелосаном. Доза миелосана зависит от величины гиперлейкоцитоза и составляет от 2-4 до 6-8 мг/сутки. Снижение количества лейкоцитов отмечается после 10 дня от начала терапии. Нормализация картины крови, уменьшение размеров селезенки наступает на 3-5 неделю заболевания. Терапия миелосаном, как и другими цитостатиками, проводится под регулярным контролем анализов крови. При снижении количества лейкоцитов на 50% дозу препаратов снижают, а при количестве лейкоцитов равному 15 г/л, препарат отменяется, так как после отмены отмечается некоторый период его последействия. После этого проводится поддерживающая терапия миелосаном путем приема его в дозе 2-4 мг 1 раз в неделю. Длительность ремиссии после курса лечения миелосаном - от 6 месяцев до 1,5 лет.

Лечение миелобромолом проводят в случаях недостаточной эффектив-ности миелосана. Препарат назначается в дозе 125-250 мг в день. Нормализация картины крови происходит уже через 2-3 недели от начала терапии, после чего переходят на поддерживающее лечение препаратом в дозе 125-250 мг 1 раз в 5-10 дней. Ремиссии после курса лечения миелобромолом более короткие, чем после миелосанотерапии.

При длительном приеме миелосана и миелобромола возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении и даже аплазии кроветворения, поэтому является необходимым контроль гемограммы 1 раз в неделю. К побочным эффектам относятся также пигментация и сухость кожи, временная аменорея у женщин, снижение половой функции у мужчин, реже - фиброз легких.

В настоящее время многие гематологи признают препаратом выбора гидроксимочевину (гидрея, литамир). Этот препарат ингибирует один из ключевых ферментов, которые принимают участие в биосинтезе ДНК. Начальная доза препарата - 1600 мг/м² тела больного. Употребляется ежедневно во внутрь. При отсутствии эффекта дозу можно увеличить до 3 г/сутки. Эффект наступает через 5-6 недель. Дальше поддерживающую дозу подбирают индивидуально. Гидроксимочевина чаще всего хорошо переносится больными, однако возможно появление диспептических явлений, стоматита, аллергических реакций, главных болей, головокружения. При лечении гидроксимочовиною возможно подавление функции костного мозга.

-2-интерферон может применяться или в виде монотерапии, или в соединении с гидроксимочевиной. Этот препарат вводится ежедневно подкожно, в дозе 4 млн.ед./мa-2-интерфероном достоверно выше, чем при лечении гидроксимочевиной. a-2-интерферона до конца не выяснен. Допускается, что он способен блокировать разнообразный онкоген и делать иммунномодулирующий эффект. По данным некоторых авторов, 5-летняя способность больных ХМЛ выживать при лечении a-2-интерфероном. Механизм антипролиферативного действия aЭффективность гидроксимочевины повышается при ее соединении с ² в течение 10 дней. Потом по 3 млн. ед./м² 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Успешным лечение считается, если исчезает Рh'-хромосома.

При бластном кризе проводится полихимиотерапия по программам лечения острого лейкоза, например, по схеме АВАМП (цитозар, винкристин, метатрексат, 6-меркаптопурин, преднизолон) или схеме ЦВАМП - те же препараты, но вместо цитозара вводится циклофосфан).

Существует точка зрения о необходимости после достижения эффекта проводить консолидирующую терапию в виде 5 циклов терапии цитозаром, к которому последовательно подключаются разные цитостатики.

Проводится и трансплантация костного мозга. Ее целью является замена здоровым костным мозгом костного мозга больного после полного уничтожения лейкозных и здоровых костномозговых клеток проведением интенсивной химио- и радиационной терапии. По данным Ф.Е.Файнштейн, она обеспечивает ремиссии в 70% случаев. Имеются данные, свидетельствующие о том, что, если трансплантация проводится в течение первого года от начала заболевания - может наступить клинико-гематологическая ремиссия в течение 5 лет и более, то есть, может наступить клиническое выздоровление.

Лучевая терапия проводится, главным образом, при значительной спленомегалии, при выраженном гиперлейкоцитозе (больше 100 г/л), а также при экстрамодулярных образованиях, угрожающих жизни больного, например, в миндалинах.

Спленэктомия проводится при следующих показаниях:

- выраженном гиперспленизме;

- развитии тромбоцитопении в результате лечения миелосаном;

- болях в результате периспленита;

- тяжелом абдоминальном дискомфорте, связанном с выраженой спленомегалией;

- разрыве селезенки.

При недостаточной эффективности цитостатической терапии может быть использован лейкоцитофорез. Этот вид лечения особенно показан при появлении клинических признаков спазма в сосудах головного мозга, возникающего в результате гиперлейкоцитоза и гипертромбоцитоза. Они выражаются в появлении головных болей, ощущения тяжести в голове, головокружении, ощущении "приливов", снижении зрения и слуха.

При развитии анемии, геморрагического синдрома проводятся трансфузии эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, введение кровоостанавливающих средств. Инфекционные осложнения являются показанием для введения антибиотиков.