Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита и хронического фиброзного пульпита

Задача 1

Пациент К. 43 года обратился к стоматологу с жалобами на появление непонятных пятен на боковой поверхности языка, чувство стянутости в данной области.

       Из опроса установлено, что пациент любит употребление горячей и острой пищи. Страдает гастродуоденитом.

       Объективное обследование: на боковой поверхности языка в области 34,35 зубов ограниченные белесоватые бляшки размером 1*1,5 см с четкими границами, напоминающие папирусную бумагу и не выступающие над уровнем слизистой оболочки. Бляшки покрыты налетом, который не снимается при соскабливании. Пальпация образований без болезненная. 

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследование необходимо провести для уточнения диагноза.

3. Опишите патоморфологическую картину данной патологии.

4. Какая из предложенных гистологических картин соответствует данной патологии и почему?

1                                              2                                        3

5. Предложите больному схему общего и местного лечения данной патологии. Дайте рекомендации больному.

 

1.плоская   лейкоплакия

2.Люминесцентная диагностика(серо-желтое свечение участкаслизистой оболочки)

Цитологическое исследование(выявление ороговевших клеток без ядра)

 

3. Гиперкератотическое пятно беловато - серого цвета с довольно четкими краями, не удаляется при поскабливании, не выступает над уровнем окружающих участков слизистой оболочки. Одно или несколько пятен располагаются на визуально не измененной слзистой оболочке. Участок лейкоплакии вы

глядит, как наклеенная папиросная бумага. Очаг поражения берется в складку, без

болезнен при пальпации. Очаг поражения в области щек имеет треугольную форму с основанием, обращенным к углу рта

 4. 2- На микропрепарате фрагмент слизистой оболочки с акантозом(утолщение клеток шиповатого слоя) и гиперкератозом (избыточное образование рогового слоя) многослойного плоского эпителия,лимфоидно-гистоцитарной инфильтрацией соединительной ткани.

5. Исключение курения, санация Полости рта, лечение кариеса, заболеваний пародонта, устранение механических травмирующих факторов, Местное лечение: 3,44% масляный раствор ретинола ацетата аппликации на очаг поражения, 30% Токоферола раствор,Общее лечение: 3,44% масляный раствор ретинола ацетата внутрь 6-8 капель на кусок сахара 2 раза в день, диета – исключение раздражающей и острой пищи,консультация и лечение у других специалистов (гастроэнтерелог и эндокринолог).

 

Задача 2   

Данное заболевание слизистой оболочки полости рта является продолжением прогрессирования простой формы течения данной патологии. Большинство больных предъявляют жалобы на жжение, постоянную сухость во рту, чувство дискомфорта из-за шероховатости слизистой оболочки рта, усиливающуюся при разговоре, жевании. Жалобы на боль и другие симптомы отсутствуют. При обследовании выявляются вредные привычки (курение), сопутствующую патологию ЖКТ и сердечно-сосудистой и эндокринной систем, сочетанная патология двух и более органов и систем. Как правило имеется постоянное травмирующее воздействие на слизистую оболочку – раздражении сколами на зубах, неправильными зубными протезами.

       Патоморфологическая картина данной патологии характеризуется преобладанием гиперкератоза. При этом паракератоз практически не встречается, характерно увеличение клеток шиповидного и базального слоев с незначительной атипией и полиморфизмом. В подлежащей ткани увеличивается число капилляров, определяется очаговая лимфоидная инфильтрация различной интенсивности с небольшими количеством плазматических клеток и эозинофилов.

Задание:

1. О каком заболевании слизистой оболочки полости рта ведется речь?

2. Опишите клинические формы данного заболевания.

3. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания со схожими формами патологии слизистой оболочки полости рта.

4. Опишите схемы общего и местного лечения данного заболевания. Дайте рекомендации больному.

5. Какой из ниже представленных препаратов нельзя назначать данной группе больных и почему?

1                                          2                                               3

 

1.веррукозная лейкоплакия

2.Люминесцентная диагностика(серо-желтое свечение участкаслизистой оболочки)

Цитологическое исследование(выявление ороговевщих базальных клеток)

2. Встречается в виде ограниченных белых бляшек с неровной поверхностью, выступающих над поверхностью слизистой, имеет четкие границы (бляшечная форма).

При бородавчатой форме очаг поражения представлен плотными белыми бородавчатыми разрастаниями, не спаянными с подлежащей слизистой оболочкой и резко возвышающимися над уровнем нормальной слизистой оболочки.

3. Веррукозную форму лейкоплакии следует отличать от гиперпластической формы кандидоза, который представляет собой беловато-серые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой. Однако такие пленки возможно снять механически, после чего обнажается яркая, эрозивная, кровоточащая поверхность. Также в диагностике помогает цитологическое исследование, при котором выявляются большое количество псевдомицелия грибов и почкующиеся клетки.

4. Лечение любой формы лейкоплакии полости рта должно быть комплексным. При этом используется как местное, так и общее лечение.

Исключение курения, санация Полости рта, лечение кариеса, заболеваний пародонта, устранение механических травмирующих факторов, 

хирургическое лечение(криодеструкция, воздействий лазерным скальпелем, хирургическое иссечение)

1. Устранение травмирующий факторов;

2. Санация полости рта;

3. Ортопедическое, хирургическое, ортодонтическое лечение по показаниям;

4. Выявление и лечение сопутствующей патологии;

5. Витамины группы А, В, С (внутрь, в виде аппликаций, назначают курсами);

6. Седативные препараты, траквилизаторы;

7. Жидкий азот;

8. Назначают диету, богатую витамины, растительной и молочной пищей;

9. Устранение нервно – психических травм, переутомлений;

10. Физический метод лечения (гелий – неоновый лазер).

 

5. Делагил, так как данный препарат обладает иммунодепрессирующим действием.

 

 

Задача 3

 

Пациент К. 20 лет обратился к стоматологу с жалобами на резкую боль в полости рта, неприятный запах изо рта, общую слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38,8ºС. Считает себя больным около 3 дней, когда после переохлаждения появились признаки заболевания.

 

При внешнем осмотре: бледные кожные покровы. При пальпации регионарные лимфоузлы увеличенные, болезненные, мягкие, подвижные. Гнилостный запах изо рта.

 

При осмотре полости рта – неудовлетворительная гигиена, обилие наддесневого зубного налета, гиперемия, некроз межзубных сосочков и десневого края вокруг большинства зубов, резкая кровоточивость и болезненность десны при прикосновении инструментом.

 

 

Задание:

 

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Составьте план общего лечения.

5. Составьте план местного лечения.

 

 

Ответ:

1.    Предварительный диагноз «острый некротический язвенный гингивит (гингивит Венсана) (А69.10)». Диагноз поставлен на основании анамнеза, данных объективного обследования.

2.    Общий клинический анализ крови (исключение лейкоза), анализ крови на ВИЧ, серологический анализ крови на наличие антител к бледной трепонеме (исключение сифилиса), бактериоскопическое исследование налёта (определение возбудителя веретенообразной палочки и спирохеты Венсана).

3.    Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями крови (лейкозы), ВИЧ-инфекцией, сифилисом, интоксикацией солями тяжёлых металлов.

4.    План общего лечения: противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия (Метронидазол) антигистаминные препараты (Тавегил, Супрастин и др.), витаминотерапия (Аскорутин и др.).

5.    План местного лечения: обезболивающие (проводниковое, инфильтрационное), аппликации протеолитических ферментов, удаление некротических тканей, антисептическая обработка, аппликация антибактериальных препаратов (Трихопол и др.), эпителизирующие препараты после исчезновения некротического налёта, устранение травматических факторов, санация полости рта в период выздоровления

 

 

Задача 4

Пациент В. 37 лет обратился к стоматологу с жалобами на отечность, жжение, зуд, умеренную болезненность верхней губы слева. Заболевание рецидивирует 2-3 раза в год. Общее состояние удовлетворительное. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. При осмотре: на красной кайме верхней губы справа на границе с кожей периоральной области имеются пузырьки, отек, гиперемия, на красной кайме нижней губы слева на границе с кожей периоральной области имеются эрозии с кровянистой корочкой, гиперемия.

 

 

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Укажите причину и факторы, провоцирующие заболевание.

4. Составьте план лечения.

5. Укажите принципы профилактики.

 

Ответ:

1.    Диагноз «хронический рецидивирующий герпес». Диагноз поставлен на основании анамнеза, клинической картины, цитологического исследования содержимого пузырьков (гигантские многоядерные клетки), вирусологического исследования.

2.    Дифференциальную диагностику проводят с рецидивирующим афтозным стоматитом, аллергическим стоматитом, стрептококковым эмпетиго.

3.    Эндогенная инфекция - вирус простого герпеса. Провоцирующие факторы: снижение иммунитета, сухость и травма слизистой оболочки и красной каймы губ.

4.    Комплексное лечение:

-      устранение общих и местных провоцирующих факторов. Назначение внутрь препаратов, повышающих иммунитет, противовирусных (Ацикловир, Бонафтон и т. д.);

-      местное применение противовирусных мазей.

5.    Выявление и устранение очагов хронической инфекции в организме, местных факторов. Возможно применение герпетической вакцины, гамма-глобулина. Повышение иммунитета.

 

Задача 5

При организации стоматологического кабинета выбрано помещение площадью 35 м² с высотой потолка 3,0 м и двумя окнами, ориентированными на север. Стены окрашены масляной краской в зеленый цвет. Вдоль светонесущей стены стоят 5 стоматологических кресел с универсальными стоматологическими установками.

 

Задание:

1. Внесите коррективы, касающиеся потолка и пола, в организации этого кабинета.

2. Примет ли санитарный врач-эпидемиолог кабинет для приема пациентов?

3. Возможен ли риск передачи инфекции при таком расположении стоматологических установок?

4. Перечислите санитарно-гигиенические требования к кабинету для приема стоматологических пациентов.

5. Составьте план размещения стоматологических установок в кабинет

 

1. Потолок кабинета – окрашивается силикатными красками в белый цвет.

Пол кабинета – должен настилаться поливинилхлоридным материалом

(линолеумом) и не иметь щелей (т.е. быть ртуть – непроницаемым). С этой же

целью покрытие пола вдоль стен должно подниматься на стену на высоту 8-10

см, прижиматься плинтусом и заделываться заподлицо со стеной.

2. нет 

3. да так как небольшое расстояние между стоматологическими установками и отсутствуют перегородки между ними. Между креслами обязательны непрозрачные разделительные перегородки не ниже 1,5 метров. В стоматологическом кабинете обязательно должно быть оборудование для стерилизации инструментария и раковины: либо двухсекционные; либо отдельные. Одна раковина (отделение) используется для мытья рук медицинских работников, другая - для обработки инвентаря. В кабинетах должно быть установлено оборудование для дезинфекции воздуха, в том числе бактерицидные лампы. Все стоматкабинеты должны иметь как естественное, так и искусственное освещение. Выбирать лучше помещение с ориентацией окон на северную сторону, если это невозможно на окнах устанавливают светозащитные приспособления: козырьки; легко моющиеся жалюзи; специальные пленки (устанавливаются между стеклами стеклопакета). Лампы, которые используются для освещения стоматкабинетов, не должны искажать цветопередачу. При этом нужно размещать светильники так, чтобы они не попадали в поле зрения стоматолога в процессе его работы. Обязательна для стоматкабинетов местная подсветка рабочего места врача. Все осветители должны легко мыться, светильники иметь взрывобезопасную арматуру и не допускать ослепления персонала при работе.

5. 14 м2 +10 м2 на каждое дополнительно рабочее место или +7 м2 на каждое кресло, не оборудованное бормашиной. (Допустимое количество стоматологических кресел на 35 м2 – 4шт.)

4. Площадь помещения  – не менее 14 м2,площади на основное

стоматологическое кресло, по 7 м2 на каждое дополнительное или 10 м2 на каждое дополнительное кресло с универсальной стоматологической установкой.

Такая площадь достаточна для размещения стоматологического оборудования и

комфортабельной работы врача.

Высота помещения – должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечивать как

минимум 12 куб. м воздуха на одного человека (объем, достаточный для дыхания, без ощущения спертости воздуха).

Глубина помещения – не должна превышать 6 м из-за возможности ухудшения естественного освещения рабочих мест.

 

5. 14 м2 на одно стоматологическое кресло, на последующие по 7м2 (допустимое количество стоматологических кресел на 35м2 – 4шт)

 

 

Задача 6

Данный патологический процесс на слизистой оболочке полости рта представлен гиперплазией многослойного ороговевающего эпителия с увеличением количества рядов рогового слоя параллельно с развитием блестящего и зернистого слоев.

Задание:

1. О каком патологическом процессе слизистой оболочки полости рта идет речь?

2. Какие заболевания слизистой оболочки полости рта сопровождает данный процесс?

3. Какое из ниже представленных заболеваний не сопровождается данным патологическим процессом?

   1                                           2                                   3

4. Назовите другие патологические процессы, протекающие в эпителии и собственной пластинке слизистой оболочки полости рта.

5. Охарактеризуйте данные процессы.

 

 

1. Гиперкератоз- чрезмерное утолщение рогового слоя эпителия. Он может развиваться в результате избыточного образования кератина или вследствие задержки слущивания эпителия. В основе гиперкератоза лежит интенсивный синтез кератина в результате повышения функциональной активности клеток эпителия.

 

2. Этот процесс сопровождает:

- сухая форма эксфолиативного хейлита

-лейкоплакия

-красный плоский лишай

-красная волчанка

-актиномикоз

 

3. 3- стоматит не сопровождается данным патологическим процессом

4. Акантоз, Паракератоз, Дискератоз, Папилломатоз, Вакуольная дистрофия, Баллонирующая дистрофия, Акантолиз.

5. Акантоз — утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации базальных и шиповатых клеток. Результатом акантоза является появление узелка, узла, лихенизации.

Паракератоз — неполное ороговение поверхностных клеток шиповидного слоя при сохранении в них уплощенных вытянутых ядер. При этом процессе выпадает фаза образования кератогиалина и элеидина, поэтому зернистый и блестящий слои отсутствуют. Из клеток рогового слоя исчезает клейкое вещество — кератин, вследствие чего обнаруживается выраженное шелушение эпидермиса. Образующиеся чешуйки легко отторгаются.

    Дискератоз — форма неправильного ороговения, характеризующаяся патологической кератинизацией отдельных эпителиальных клеток.

 Клетки становятся более крупными, округлыми, с зернистостью в цитоплазме — “тельца Дарье”, затем превращаются в гомогенные ацидофильные образования с мелкими пиктоническими ядрами, называемыми зернами и располагающимися в роговом слое. Дискератоз наблюдается при старении. Злокачественный дискератоз характерен для болезни Боуэна, плоскоклеточного рака.

         Папилломатоз — разрастание сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки и врастание его в эпителий. Этот процесс наблюдается при хронической травме слизистой оболочки нёба пластиночным протезом и других хронических травмах.

          Вакуольная дистрофия — внутриклеточный отек эпителиальных клеток с появлением в цитоплазме вакуолей, разрушающих клетки. Иногда вакуоль занимает почти всю клетку, оттесняя ядро к периферии. При этом ядро принимает седловидную форму.

           Баллонирующая дистрофия — нарушение связей между клетками шиповидного слоя, что приводит к свободному расположению отдельных клеток или их групп в экссудате образующихся пузырьков в виде шаров-баллонов. Этому предшествует некоторое утолщение эпителия, появление гигантских эпителиальных клеток, образующихся в результате амитотического деления ядер, однако сама клетка не делится. Клетка увеличивается в размере (шар, баллон) и плавает в жидкости. Этот патологический процесс проявляется при простом герпесе, экземе, многоформной экссудативной эритеме, красном плоском лишае.

             Акантолиз — расплавление межклеточных мостиков в шиповидном слое, что ведет к потере связей между эпителиальными клетками. В эпителии образуются щели и внутриэпителиальные пузыри, пузырьки. В основе этого процесса лежат иммунные механизмы. При этом шиповидные клетки округляются, немного уменьшаются в размере, ядро становится более крупным. Эти клетки носят название Тцанка. Клетки свободно плавают в содержимом пузыря, а также выстилают его дно. Этот процесс встречается при вульгарной пузырчатке, простом герпесе.

 

Задача 7

Пациент М, 43 года обратился к стоматологу с жалобами на медленно нарастающие ноющие боли от горячего, не прекращающиеся после действия раздражителя, чувство распирания в 36 зубе. На неприятный запах изо рта. Ранее отмечались самопроизвольные боли, которые затем исчезли.

Объективное обследование: Цвет 36 зуба - эмаль имеет серый оттенок. Состояние слизистой оболочки десны без изменений. При зондировании обнаруживается глубокая кариозная полость, с широко раскрытой полостью зуба, большое количество размягченного дентина.  Болезненно глубокое зондирование. Перкуссия безболезненна. Пальпация безболезненна. Термодиагностика - боль возникает от горячего, долго не проходящая, медленное нарастание боли и постепенное ее угасание. ЭОД 60 мкА.

 

 

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.

3. Какой метод прохождения корневых каналов предпочтительный в данном случае и почему?

4. Опишите данный метод прохождения корневых каналов.

5. Каковы особенности медикаментозной обработки корневых каналов при данном заболевании?

 

1. Хронический гангренозный пульпит

2.Необходимо проводить его с хроническим фиброзным пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом.
При хроническом верхушечном периодонтите из анамнеза можно получить сведения о бывшем в прошлом остром верхушечном периодонтите (или неоднократных обострениях его). Зондирование и введение в канал корневой иглы не вызывает боли, электровозбудимость пульпы отсутствует (реакция зуба на электроток свыше 100 мкА). На слизистой оболочке десны в области проекции верхушки корня пораженного зуба можно иногда обнаружить отечность, свищевой ход или рубец от бывшего свища. На рентгенограмме в области верхушки корней изменений может не быть; в других случаях имеется расширение периодонтальной щели или более выраженный очаг деструкции костной ткани.

Хронический гангренозный пульпит дифференцируют с:

- хроническим фиброзным пульпитом;

- хроническим верхушечным периодонтитом.

Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита и хронического фиброзного пульпита

 

Общее:

- боли от всех видов раздражителей, долго не проходящие после их устранения, но в некоторых случаях может быть бессимптомное течение;

- в анамнезе могут быть самопроизвольные приступообразные боли;

- глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба;

- термодиагностика: реакция на температурные раздражители долго не проходит после их устранения;

- перкуссия безболезненна.

 

Различия:

- жалобы при хроническом фиброзном пульпите на ноющие боли от всех видов раздражителей: при резкой смене температур, при вдыхании холодного воздуха, при хроническом гангренозном пульпите на ноющие боли от горячего, не прекращающиеся после действия раздражителя, имеется неприятный запах изо рта;

- цвет зуба при хроническом фиброзном пульпите не изменен, при хроническом гангренозном пульпите эмаль имеет серый оттенок;

- зондирование при хроническом фиброзном пульпите болезненно в точке сообщения, пульпа кровоточит, при хроническом гангренозном пульпите болезненно глубокое зондирование в устьях канала (зависит от степени развития процесса);

- термодиагностика при хроническом фиброзном пульпите болезненна от холодного раздражителя, долго не проходящая, при хроническом гангренозном пульпите болезненна от горячего раздражителя, медленно нарастающая и так же медленно исчезает;

 

- ЭОД при хроническом фиброзном пульпите 35-50 мкА, при хроническом гангренозном пульпите 60-90 мкА;

 

- рентгенография при хроническом фиброзном пульпите могут быть изменения в периапикальных тканях в виде расширения периодонтальной щели (в 30% случаев), при хроническом гангренозном пульпите могут быть изменения в периапикальных тканях в виде расширения периодонтальной шели или даже образования очага деструкции костной ткани.