Принципы ампутации верхних и нижних конечностей (лоскутные способы), перевязка магистральных сосудов и методы обработки нервов

Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.

Перевязку кровеносных сосудов производят в ране или на протяжении сосуда (выше по току крови). Перевязка сосуда в ране — наиболее надежный способ окончательной остановки кровотечения. Перевязку кровеносных сосудов на протяжении производят через специально сделанный разрез.

К перевязке магистральных артерий (бедренной, плечевой и особенно подколенной) прибегают вынужденно, при невозможности сосудистого шва (см.), поскольку это грозит гангреной конечности. Перед несрочными операциями на этих сосудах необходима тренировка коллатералей, которые могут обеспечить кровообращение в случае неизбежности перевязки кровеносных сосудов. Тренировку производят прижатием артерии (пальцевым или посредством специального аппарата — компрессора) у корня конечности — в паху, в подкрыльцовой ямке — до исчезновения пульса на стопе, запястье. Сеансы прижатия повторяют 8—10 раз в сутки, сперва по 10 мин., затем доводят до 20—25 мин. Эффективность тренировки проверяют различными способами — капилляроскопией, измерением капиллярного давления, ангиографией. Простейший способ — проба на утомляемость: если выключение магистральной артерии не вызывает быстрого утомления и прекращения движений стопы (сгибание — разгибание) или кисти (сжимание — разжимание) и больной может продолжать их около 2 мин., следовательно, коллатерали развились достаточно. Обычно на тренировку коллатерального кровообращения требуется около 3—4 недель.

При необходимости срочной перевязки магистральной артерии (главным образом в военно-полевых условиях) и отсутствии времени на тренировку коллатералей одновременно производят (по показаниям) перевязку и соответствующей вены. Возникающее при этом затруднение оттока крови отчасти компенсирует ее недостаточный приток, создается так называемое редуцированное кровообращение. Другой способ — переливание крови в периферический конец перевязанной артерии, вызывающее расширение коллатеральной сосудистой сети. После отпиливания кости производят обработку нервов в мягких тканях культи. В настоящее время нервы пересекают лезвием бритвы или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см. При этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение нерва является профилактикой врастания неизбежно образующихся невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, т.е. в ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр.

Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову.

Проводят разрез мягких тканей до пяточной кости через подошву под прямым углом к ней в виде стремени от верхушки одной лодыжки к верхушке другой. Разрезом на тыльной поверхности стопы, выпуклым кпереди, соединяют концы первого разреза. Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая его капсулу и боковые связки. Производят максимальное подошвенное сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану таранную кость, поставить дуговую пилу позади этой кости на пяточную кость и перепилить ее по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками, обнажают суставные концы костей голени и отпиливают их над лодыжками. При этом нужно щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви которой будут питать образованный пяточный лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные артерии стопы. Культю пяточной кости прикладывают к опилу костей голени и фиксируют швами за надкостницу. Шелком сшивают края кожных лоскутов. Вводят в углы раны выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Создается небольшое укорочение конечности и больной обходится без протеза.