Дневник наблюдения за больным

10.02.14

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Т тела 36.5. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Дыхание проводится во все отделы, без хрипов. ЧДД 16 в мин. ЧСС 72 уд/мин. АД 135/85. Язык влажный не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное 5-8 в сутки. Рези, болей при мочеиспускании нет. Моча со слов больного обычного цвета, без патологических примесей.

 

 

14.02.14

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Т тела 36.7. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Дыхание везикулярное проводится во все отделы, без хрипов. Тоны сердца ритмичные, ЧДД 16 в мин. ЧСС 72 уд/мин. АД 135/85. Язык влажный не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное 5-8 в сутки. Рези, болей при мочеиспускании нет. Моча со слов больного обычного цвета, без патологических примесей. Диурез достаточный, дизурии нет.

 

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб (На периодические дискомфортные боли внизу живота, примесь крови в моче с кровяными сгустками.);

-истории заболевания (Считает себя больным в течении 2-ух последних лет, когда впервые появилась примесь крови в моче. При обследовании выявлен камень правой почки до 1,5см. Лечение не проводилось. В декабре эпизод гематурии повторился, и больной обследовался (УЗи и КТ)-выявлено объёмное образование в толще стенки мочевого пузыря до 2см в диаметре, после чего больной был госпитализирован в Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» Настоящее ухудшение началось 28 января 2014 года, когда появились вышеотмеченные жалобы);

- истории жизни больного (курит с 1990 г., сейчас по 1/2 пачки в день);

 

- данных лабораторных методов исследования (в общем анализе крови от 10.02: Hb 128 г/л, Лейкоциты 13.8 тыс/мкл, СОЭ 40 мм/час; в общем анализе мочи от 10.02: Эр. более 40 в 1 п.з.);

 

- данных специальных методов исследования;Цистоскопия (11.02): При осмотре слизистая мочевого пузыря бледно-розового цвета, складчатая, в зоне треугольника Льето с переходом на левую боковую стенку отмечается инфильтративная опухоль с буллёзными разрастаниями и частичными некротизированными участками.  Заключение: признаки cancer мочевого пузыря Т1, тотальное поражение). МРТ малого таза(05.02.2014) На серии МР-томограмм малого таза, выполненных в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях, а также в режиме STIR, определяется мочевой пузырь, в проекции левой и задней стенок которого определяется опухолевидное образование: по левой стенке размерами 35х13х29мм, в проекции задней стенки 48х24мм.

Капсула мочевого пузыря в описанных отделах нарушена, имеется распространение опухоли на паравезикулярную клетчатку слева, в последней имеется отек и выпот. Увеличенных лимфатических узлов в малом тазу не обнаружено.  ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МРТ – картина рака мочевого пузыря с поражением левой и задней стенок и распространением на паравезикулярную клетчатку.

 

можно сформулировать клинический диагноз:

-основной: cancer мочевого пузыря, стадия Т2b-3 Nх Мо;

-осложнение основного заболевания: макрогематурия;

-сопутствующий: МКБ. Хронический пиелонефрит в стадии обострения.

Дифференциальный диагноз

Опухоли мочевого пузыря необходимо дифференцировать с туберкулёзными или сифилитическими опухолеподобными грануляциями в мочевом пузыре, туберкулёзными и простыми язвами мочевого пузыря, с хроническим геморрагическим циститом, гранулематозным циститом, узелковым периартериитом мочевого пузыря. Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке мочевого пузыря. Для диагностики требуется всестороннее обследование больного, прежде всего пальцевое обследование прямой кишки.

 

Для туберкулёзного поражения мочевого пузыря характерны следующие признаки, обнаруживаемые при цистоскопии: появление в мочевом пузыре рядом с устьем поражённого мочеточника туберкулёзных бугорков, язв, рубцовых втяжений, зияние и деформация мочеточникового устья. Бывает трудно отличить грануляционные разрастания при туберкулёзе от опухоли мочевого пузыря. В таких случаях необходима биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

 

1.Режим:палатный
2.Стол №15
3р-р Рингер 400.0 + но-шпа 4.0, в/в кап.
4. Na Cl 0.9% 400.0+ Панангин 20.0, в/в кап.+Vit C 10.0, в/в кап. Платифиллин 2.0
5.Папаверин 4.0

6.Цефиксим 200 мг * 2р
6.Баралгин 5.0 в/м