Сердечно-сосудистая система

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени А.И. Евдокимова

 

Кафедра онкологии и лучевой терапии

 

 

               

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Вельшер Леонид Зиновьевич

 

Преподаватель: к.м.н., доцент Киркин Владимир Васильевич

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Калужский Сергей Викторович

                                              

Клинический диагноз:

 

Основное заболевание: Рак мочевого пузыря Т2b-3 NхM0. Гидронефроз слева 1ст.

 

Осложнение основного заболевания: макрогематурия

 

Сопутствующие заболевания: МКБ. Хр. пиелонефрит в стад.обострения.

 

Куратор-студент 5-го курса

38 группы дневного

 лечебного факультета

Ушанов А.Г.

 

Москва 2014

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.  Калужский Сергей Викторович

Возраст: 44

Семейное положение: женат

Профессия, должность, место работы:  Менеджер.

Место жительства: Моск.,обл. г.Лыткарино, Сафоново д2, кв91.

Дата поступления в стационар: 28.01.2014

Диагноз при поступлении: МКБ. Образование мочевого пузыря. Камень правой почки.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Развитие: Рос и развивался в соответствии возрасту.

Условия жизни и труда: удовлетворительные, живет в отдельной квартире со всеми удобствами, питание регулярное, разнообразное с преобладанием белковой и углеводной пищи.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Венерические заболевания, ВИЧ, туберкулёз, гепатит отрицает.

 Травмы отрицает.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курит с 20 лет.

Профессиональные вредности: около 10 лет работал в химической промышленности.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

На периодические дискомфортные боли внизу живота, примесь крови в моче с кровяными сгустками.

ЖАЛОБ НА МОМЕНТ ОСМОТРА:

На момент курации больной не предъявляет жалоб.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным в течении 2-ух последних лет, когда впервые появилась примесь крови в моче. При обследовании выявлен камень правой почки до 1,5см. Лечение не проводилось. В декабре эпизод гематурии повторился, и больной обследовался (УЗи и КТ)-выявлено объёмное образование в толще стенки мочевого пузыря до 2см в диаметре, после чего больной был госпитализирован в Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» для дообследования и лечения.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное (адекватен, ориентирован в пространстве и во времени). Положение больного активное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное, повышенного питания, рост 170 см, вес 89 кг. Конституция: гиперстеник.

Кожные покровы: Цвет обычный. Сыпи отсутствуют. Тургор кожи нормальный. Внутрикожные и подкожные образования отсутствуют.

Видимые слизистые оболочки нормальной окраски, обычной влажности. Высыпаний нет. Ногти правильной формы, обычного цвета, ломкости и исчерченности нет.

 

Лимфатическая система. У больного затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные узлы – размером с чечевицу, овальной формы, эластичные, подвижные, безболезненные. Заднешейные, переднешейные, надключичные и подключичные узлы не пальпируются. Подмышечные и паховые узлы пальпируются. Подколенные – не пальпируются.

 

Кости. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей обычная. Узуры отсутствуют. Грудина, рёбра, трубчатые кости, позвонки, кости таза безболезненны при пальпации и поколачивании.

 

Суставы. Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов нормальная, припухлостей нет. Движения в суставах осуществляются в полном объёме. Хруста при активных и пассивных движениях нет. Выпот в суставах отсутствует. Симптом "плавающей льдинки” отрицательный.

Мышцы. Развиты равномерно, умеренно. Тонус мышц сохранён. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в мышцах, местные гипертрофии, атрофии отсутствуют.

 

Пигментация кожи и слизистых оболочек обычная. Форма лица нормальная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Вторичные половые признаки развиты умеренно. Щитовидная железа: при пальпации доли её не прощупываются, узлов нет, перешеек размером 1 см, эластичный, безболезненный, смещается при глотании, пульсация отсутствует.

Система органов дыхания

Тип дыхания – брюшной. ЧДД – 18 в минуту. При пальпации локальная болезненность грудной клетки не выявлена. При сравнительной перкуссии: над симметричными участками лёгких выслушивается ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми лёгочными полями; побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей 2 см, сзади соответствует остистому отростку 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга слева 5 см, справа 4 см.

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЁГКИХ

Линия Справа Слева

1. Парастернальная

2. Срединно-ключичная

3. Переднеподмышечная

4. Среднеподмышечная

5. Заднеподмышечная

6. Лопаточная

7. Околопозвоночная Верхний край 6-ого ребра

Нижний край 6-ого ребра

На 7-ом ребре

На 8-ом ребре

На 9-ом ребре

На 10-ом ребре

Остистый отросток 11-ого

 

На 7-ом ребре

На 8-ом ребре

На 9-ом ребре

На 10-ом ребре

грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система

Пульс 84 удара в минуту, одинаковый на левой и правой лучевых артериях, правильного ритма. Пульс обычного напряжения, хорошего наполнения, величина и форма его обычные. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях составляет 140/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок положительный, разлитой, обычной силы. Сердечный толчок не выявлен.

 

Перкуссия сердца. Правая граница относительной тупости располагается на 1.5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье; верхняя – на 3 ребре у левого края грудины. Правая граница абсолютной тупости сердца находится в 4 межреберье у левого края грудины; левая – в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии; верхняя – у левого края грудины на 4 ребре. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены. Патологические тоны и шумы не выявлены.

 

Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, ритм сердечных сокращений правильный, 72 удара в минуту. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Дополнительные и патологические тоны, шумы в сердце отсутствуют.