Система органов пищеварения

Глотание свободное. Язык влажный, чистый. Нёбные миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Живот увеличен, доступен глубокой пальпации. При пальпации болезненность в эпигастрии не выявляется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Мышечный дефанс отсутствует. При перкуссии: свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. При аускультации: выслушивается кишечная перистальтика. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул ежедневный.

Тазовые органы

Субъективные данные: Объём диуреза составляет 1500 мл в сутки, отмечается поллакиурия (до 1 раза в час), мочеиспускание безболезненное, макрогематурия (моча окрашивает мочу равномерно в красный цвет). Выделения из уретры, нарушения половой функции отсутствуют.

Больной отмечает постоянные тупые боли в поясничной области справа, иррадиирующие в пах, половой член.

 

Объективные данные: Почки в положении больного стоя, лёжа на спине, правом и левом боку не пальпируются. Перкуссия почек безболезненна с обеих сторон. Область мочевого пузыря не изменена, пальпация над лоном безболезненна.

Нервная система и органы чувств

Память в норме. Головные боли отсутствуют. Обоняние и вкус не изменены. Зрение, слух в норме. Координация движений сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют..

Эндокринная система: масса тела в пределах нормы. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

КТ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ(17.12.2013)

При исследовании мочевыводящих путей: надпочечники обычной формы и размеров. Положение, форма и размеры почек обычные, контуры ровные, четкие. В синусе правой почки определяется конкремент до 1,4 см в поперечном размере. Слева отмечается наличие парапельвикальной кисты до 1 см. ЧЛС и мочеточники на всем протяжении не расширены, конкременты не обнаружены. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Мочевой пузырь расположен типично. По задней стенке мочевого пузыря определяется объемное новообразование, с нечеткими и неровными контурами, мягкотканной плотности, с максимальной толщиной слоя 2,2 см.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ; КТ-признаки объемного новообразования мочевого пузыря. Конкремент правой почки. Киста левой почки.

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ(29.01.2014)

Печень не увеличена, с ровными контурами, повышенной эхогенности, однородна, внутрипеченочные протоки не расширены. В 6 сегменте киста 12.7 мм.

Желчный пузырь не увеличен,с тенки до 3мм, желчь анэхогенная, конкременты не определяются. Воротная вена 10мм. Холедох 3мм.

Поджелудочная железа не увеличена, с ровным контуром, повышенной эхогенности, однородна по структуре. Вирсунгов проток не определяется. Селезенка не увеличена, однородна.

Почки по размерам не изменены, с ровными контурами. Паренхима неравномерная, изоэхогенная до 13мм. ЧЛС не расширена. В левой почке в с/ч киста до 13мм, камни не определяются. Лоханка расширена до 20мм, чашечки до 15мм, в/3 мочеточник до 6мм. В правой почке ЧЛС не расширена, в н/ч скопление камней у паренхимы до 14мм, в н/ч до 10мм.

Мочевой пузырь заполнен не туго, контур неровный, в области шейки определяется гипоэхогенное образование 39х21мм, с инвазией в стенку м/пузыря.

Простата(абдом) объем 29см3 со смешанной эхогенностью, неоднородная. С множественными петрификациями.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: диффузные изменения в печени, в поджелудочной железе. Киста печени и левой почки. МКБ, камни правой почки.ДГПЖ.

ЦИСТОСКОПИЯ 31.01.14(СМОТРОВАЯ).

Отмечена выраженная болезненность при исследовании. Цистоскоп с затруднением по уретре введен в мочевой пузырь. При осмотре слизистая мочевого пузыря бледно-розового цвета, складчатая, в зоне треугольника Льето с переходом на левую боковую стенку отмечается инфильтративная опухоль с буллёзными разрастаниями и частичными некротизированными участками. Устья мочеточников расположены типично; не дифференцируются. Камней в мочевом пузыре не обнаружено.

РЕКОМЕНДАЦИИ: продолжить АБ терапию.

 

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МАЛОГО ТАЗА.

(05.02.2014)

На серии МР-томограмм малого таза, выполненных в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях, а также в режиме STIR, определяется мочевой пузырь, в проекции левой и задней стенок которого определяется опухолевидное образование: по левой стенке размерами 35х13х29мм, в проекции задней стенки 48х24мм.

Капсула мочевого пузыря в описанных отделах нарушена, имеется распространение опухоли на паравезикулярную клетчатку слева, в последней имеется отек и выпот. Умеренный выпот имеется также пресакрально. Предстательная железа не увеличена, в структуре железы-без особенностей. Прямая кишка-с гладкими стенками, пластична, не изменена. Увеличенных лимфатических узлов в малом тазу не обнаружено. В крестце очаговой патологии не обнаружено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МРТ – картина рака мочевого пузыря с поражением левой и задней стенок и распространением на паравезикулярную клетчатку.

 

Лабораторные и другие методы исследования.

ЭКГ от 10.02.2014

RR = 0,56 сек

PQ = 0,16 сек

QRS = 0,094 сек

QT = 0,36 сек

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 107 ударов  в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца, нагрузка на л.ж и п.п.

 

1.(10.02.2014) Общий анализ крови:
Дата Эр(*10 /л) Hb(г/л) L(*10 /л) Э П С Л М СОЭ(мм/час)
10.02 4.78 128 3.3 4 1 62 24 9 40

2.(10.02.2014)Биохимическое исследование крови (10.02):
Креатинин 102 мкмоль/л
Мочевина                                                     3.6                                                       мМ/л Билирубин общий  3 мкМ/л
Глюкоза                                                  6.40                                                          мМ/л

3.Общий анализ мочи (10.02):
Плотность                                       1.020                                   

Цвет жёлтый
Реакция – кислая
Прозрачность мутная                                    
Белок 0.26 г/л
Сахар – 0
Пл. эпит. – 2-3 в 1 п.з.
L 20-40 в 1 п.з.
Эр 30-40 в 1 п.з.
4. Группа крови (15.02):
АВ(4)
Rh +
5. Реакция Вассермана (10.02): отрицательная
6. Анализ на ВИЧ (10.02): отрицательный
7. Электрокардиограмма (10.02):

 

 

Рентгенография органов грудной клетки: от 31.01.2014.

Легкие без явных очаговых инфильтративных изменений. Корни не расширены. Диафрагма четкая, синусы свободные. Аорта без особенностей. Сердце в пределах нормы.