Морфология и классификация опухолей человека

Москва,1979

(выдержки)

 

ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Онкологией называют область медицинской науки и практики, имеющую своей целью изучение опухолевых заболеваний (oncos — опухоль, logos — слово, наука), а также их предупреж­дение, выявление и лечение. Термин «онкология» принят пре­имущественно в Советском Союзе, но в настоящее время его все чаще применяют и в других странах, где больше распро­странено наименование «канцерология». Понятие «онкология» шире охватывает различные виды опухолей, в том числе и доб­рокачественные. Кроме того, в СССР принято выделять в груп­пе злокачественных опухолей саркомы и гемобластозы, не от­нося их к раку, как это делается в ряде других стран.

Несомненно, и группа эпителиальных злокачественных опу­холей (так называемый рак) представляет собой значительное разнообразие опухолевых заболеваний, и по мере расширения наших знаний будет происходить все большая дифференциация опухолей, которые все труднее уложить в единое наименова­ние. К тому же термин «рак» (cancer) относится к числу слу­чайно вошедших в медицину наименований. Внешнее сходство очертаний запущенной злокачественной опухоли молочной же­лезы с крабом или раком в давние времена послужило поводом к наименованию этой опухоли словом «рак», которое никак не отражает существа заболевания. Все это говорит в пользу при­нятого у нас термина «онкология».

Онкология как медицинская специальность относится к чис­лу специальностей, выделившихся для изучения определенной научной проблемы, подобно фтизиатрии, ревматологии, и неко­торым другим. Как известно, большинство медицинских спе­циальностей выделялось по другим принципам: либо по области тела, системам или органам, к которым относится данная груп­па болезней (гинекология, офтальмология, ортопедия и др.), либо по изучаемым методам лечения (хирургия, физиотерапия и т. д.). Выделение специальности по проблемному принципу наиболее современно и перспективно, так как дает возможность привлекать к изучению определенной проблемы самые различ­ные методы исследования и терапии.

В ряде зарубежных стран онкология в меньшей степени вы­делена в самостоятельную область, и лечение больных с опухо­лями проводится хирургами, радиологами и другими специали­стами в отрыве друг от друга. Но в крупнейших странах мира созданы специальные онкологические институты, организуются общества или ассоциации онкологов.

С 1933 г. работает Международный противораковый союз— Международное научное общество онкологов, объединяющее специалистов более 70 стран мира. Международный противо­раковый союз один раз в 4 года проводит международные кон­грессы, организует различные конференции, симпозиумы по от­дельным научным вопросам. Международный противораковый союз разрабатывает международные классификации опухолей— морфологическую и клиническую, это необходимо для того, что­бы можно было бы сравнивать научные материалы, публикуе­мые в разных странах.

Международные научные связи онкологов все расширяются, чему содействуют наряду с Международным противораковым союзом Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), имею­щая специальный онкологический отдел, и Международное агентство по изучению рака в Лионе (Франция).

Опухолевые заболевания известны в течение многих веков, однако справедливость требует сказать, что онкология не являет­ся очень древней отраслью медицины, так как на протяжении ряда столетий сведения об опухолях были весьма прими­тивными и опухолевые процессы нередко смешивались с вос­палительными. Несмотря на то что хирурги еще в доантисептическом периоде пытались решать вопросы лечения некоторых наружно расположенных злокачественных опухолей (рак ниж­ней губы, кожи, молочной железы), научный период развития онкологии начался лишь со второй половины XIX века вместе с развитием микробиологии и гистологии.

С 70-х годов XIX столетия берет свое начало эксперименталь­ная онкология, когда М, А. Новинский впервые показал воз­можность перевивки опухолей у животных. Для развития онкологии огромное значение имело открытие рентгеновских лучей (1895), радия (1898), радиоактивных изотопов (30-е го­ды XX века), а также блестящее развитие хирургии и анесте­зиологии.

Успехи изучения различных канцерогенных агентов, опухо­левых вирусов, введение в клинику ряда новых методов диаг­ностики, развитие методов эпидемиологии, применение гормоиоп и химиотерапевтических препаратов для лечения ряда опу­холей — все это относится к XX веку, каждое десятилетие кото­рого внесло много нового в изучение онкологических вопросов. На протяжении длительного периода изучались особенности

иовообразовательных процессов и делались попытки определить понятие «опухоль». Однако существующие определения «опу­холевых заболеваний» не могут считаться удовлетворительны­ми; это в значительной степени связано с тем, что этиология и патогенез опухолей человека изучены далеко не полностью, и остается много неясных или весьма спорных вопросов.

Можно считать установленным, что все ткани и клетки орга­низма способны участвовать в опухолевых процессах. Известно, что клетка, ставшая опухолевой, передает по наследству эти свойства всем последующим поколениям клеток, что опухоле­вый рост отличается определенной автономностью, указываю­щей на нарушение в этом случае регуляции роста и размноже­ния клеток.

Основоположник советской онкологии Н. Н. Петров в своем первом руководстве по онкологии («Общее учение об опухо­лях», 1910) определял опухоль как «атипическое органоидное образование, растущее из первоначального зачатка без опреде­ленного заканчивания, иногда бурно и неудержимо, всегда не­зависимо от интересов организма — посредством пролиферации своих собственных клеток, для которых размножение является самодовлеющей целью». В последующем Н. Н. Петров критико­вал последнюю фразу этого определения, звучащую идеалисти­чески. В руководстве под редакцией Н. Н. Петрова, вышедшем в 1947 г ., злокачественная опухоль определялась как автоном­ное автодинамическое разрастание тканей, несущее стимул для.своего разрушительного или агрессивного беспредельного роста в своих собственных клетках.

Наконец, в 1954 г. Н. Н. Петров предложил рассматривать опухоли как «дистрофическую пролиферативную реакцию ор­ганизма на различные вредные факторы, внешние и внутрен­ние, стойко нарушившие состав и строение тканей клеток и изменившие их обмен». Последняя формулировка, появившаяся в период особого увлечения идеями И. П. Павлова и стремле­ния все патологические процессы объяснять с позиций нервиз­ма, не включает основных особенностей опухолевого роста, которые более четко формулировались автором в его первом определении, относящемся к 1910 г. Нет необходимости приво­дить многие попытки определения понятия опухоли, сделанные другими авторами. Следует еще раз сказать, что, конечно, легче перечислить основные свойства опухолевого роста, чем попы­таться в едином определении исчерпать сущность этого далеко еще не полностью изученного патологического процесса. Более 100 лет назад Р. Вирхов говорил, что он не думает, чтобы на­шелся человек, способный ответить на вопрос, что такое соб­ственно опухоль, и, хотя за прошедшие годы онкология созда­лась как специальность и обогатилась многими важнейшими исследованиями, этот вопрос и теперь не имеет единого, удов­летворяющего всех ответа.

Можно согласиться, что опухолевые заболевания представля­ют собой особый вид патологии, широко распространенной в живой природе, характеризующейся безудержным и относи­тельно автономным ростом и размножением клеток в очаге заболевания. При этом рост опухоли происходит из первона­чального зачатка, без вовлечения в этот процесс окружающих не измененных клеток. Однако злокачественная клетка пере­дает свои свойства и способность к росту всем последующим поколениям клеток. При этом отмечается анаплазия ткани, т, е. возвращение ее к более примитивному типу. Характерными для злокачественных опухолей являются также инфильтративный рост п метастазирование.

Злокачественные опухоли могут быть первично локализован­ными и лишь с течением времени давать метастазы — распро­странение опухолевых клеток гематогенным или лимфогенным путем с реализацией новых очагов опухолевого роста. Однако к опухолевым заболеваниям относятся и первично генерализо-ванные процессы, как гемоцитобластозы, лимфогранулематоз, ретикулезы и т. д. В большинстве случаев можно установить,, что злокачественные опухоли развиваются на фоне длительно существовавших хронических пролиферативных процессов, получивших наименование предопухолевых заболеваний.

 Факторы, вызывающие опухолевые заболевания или содей­ствующие их развитию, до настоящего времени изучаются. Существуют различные теории и гипотезы, из которых ни одна пока не может считаться единой, общепринятой теорией. Вопросы этиологии и патогенеза опухолей изучаются экспе­риментальной онкологией, пользующейся различными моделя­ми опухолевой патологии на животных.

Широко используется возможность перевивки (трансплан­тации) опухолей в пределах одного вида животных. Разраба­тываются также методы гетеротрансплантацпи опухолей, позво­ляющие изучить на животных опухоли, перенесенные от других видов животных и, реже, от человека. Однако методы гетеро-трансплантации сложны и требуют применения специальных методик, подавляющих иммунитет, особого подбора животных.

Большое значение в экспериментальной онкологии имеют индуцированные опухоли, вызванные воздействием различных канцерогенных агентов химической пли физической природы. Изучаются в качестве модели и спонтанные опухоли животных, т. е. такие, которые возникают самостоятельно, без вмешатель­ства экспериментатора. Особым разделом исследований являет­ся изучение возникновения и развития опухолей в культурах тканей.

Вопросы этиологии и патогенеза опухолей человека в настоящее время широко изучаются в эпидемиологических исследо­ваниях, имеющих целью дать глубокий анализ статистических материалов и выяснить зависимость определенных видов опухо­лей человека от различных условий жизни, факторов внешней среды, обычаев, привычек.

Наиболее распространенным представлением о причинах опухолевых заболеваний является так называемая полиэтиоло­гическая теория, предполагающая возможность развития опухо­лей под влиянием различных опухолеродных факторов. К этим факторам наряду с факторами внешней среды, химическими и лучевыми канцерогенными агентами относятся изменения внут­ренней среды организма, в частности нарушения гормонально­го баланса, и опухолевые вирусы, значение которых в последние десятилетия для ряда опухолей животных убедительно доказа­но. В полиэтиологическую теорию укладывается и возможность возникновения отдельных опухолей на фоне эмбриональных пороков развития тканей.

Полиэтиологическая теория возникла как путь к примирению различных противоречивых теорий и гипотез, каждая из кото­рых опиралась на несомненно существенные факторы, относя­щиеся к отдельным видам опухолей животных пли человека.

Большую историю имеет изучение химических канцероген­ных агентов. Начиная от рака трубочистов, описанного П. Пот-том еще в конце XVIII века, интерес к этим факторам прошел через многие годы и особенно усилился после классических исследований Ямагивы и Ичикавы (1916), показавших возмож­ность получения индуцированных каменноугольным дегтем моделей опухолей животных.

Известно большое число канцерогенных агентов, относящих­ся к полициклическим углеводородам (3,4-бензгаирен, 20-метил-холантрен, 9,10-диметил-1,2-бензантрапен и др.), обладающим местным опухолеродным действием, к аминоазосоединениям (ортоаминоазотолуол и др.), имеющим избирательное органо-тропное действие и некоторым другим классам соединений.

Изучение канцерогенных веществ проводится не только с позиций выяснения этиологии опухолей, но имеет п другие задачи — выявление этих факторов и устранение их пз окружа­ющей человека среды с целью предупреждения образования опухолей. Исследуются так называемые эндогенные канцеро­генные вещества (Л. М. Шабад). Широко известны канцероген­ные возможности ионизирующих излучений, которые изучают­ся с момента применения в медицине рентгеновских лучей.

Исследования в области вирусологии привели к открытию ряда вирусов, вызывающих опухоли у животных. После откры­тия вирусов, связанных с опухолями птиц (Эллерман-Банг, 1908; Раус, 1911), были обнаружены вирусы, вызывающие па-пилломы и фибромы у кроликов (Шоуп, 1932), рак молочных желез у мышей (Биттнер, 1936), несколько вирусов, вызываю­щих лейкозы у мышей и крыс (Громм, Н. П. Мазуренко), так называемый вирус полиомы (Эдди, Стюарт и др.), вызывающий различные опухоли у разных видов лабораторных грызунов, и т. д. Установлены факты преодоления видовых барьеров длд некоторых опухолеродных вирусов, например показана возмож­ность вызывания вирусом куриной саркомы Рауса опухолей у животных разных видов и даже классов: у крыс, обезьян, змей и пр. (Л. А. Зильбер, Г. Я. Свет-Молдавский). Воздействие ви­русом Рауса на культуру ткани человека приводит к трансфор­мации клеток; это делает реальным предположение, что ука­занный вирус может быть опухолеродным и для человека. Наряду с этим установлена возможность получения в экспери­менте опухолей под влиянием некоторых аденовирусов, выде­ленных из организма здоровых людей.

Таким образом, обнаружено много важных факторов, касаю­щихся роли вирусов в возникновении ряда опухолей у живот­ных, и, хотя вирусная природа не доказана в отношении злока­чественных опухолей человека, вопрос этот остается весьма важным.

Вирусная теория существует наряду с полиэтиологической как самостоятельная, так как имеется представление, что виру­сы играют роль в возникновении всех опухолей, а различные канцерогенные агенты имеют лишь содействующее значение.

Следовательно, кроме полиэтиологической теории, существует моноэтиологическая вирусная теория рака. Вместе с тем сто­ронники того и другого взгляда придают большое значение изменениям генетического аппарата клетки в процессе малиг-низации, поскольку опухолевые свойства передаются по наслед­ству следующим поколениям клеток. Цитогенетические иссле­дования занимают все большее место в экспериментальной онкологии, но пока еще трудно сказать о том, какую роль игра­ют обнаруживаемые при некоторых опухолях изменения хро­мосом.

Современное развитие цитологии, электронной микроскопии,-иммунологии открывает новые перспективы для эксперимен­тального изучения опухолей и приближения этих исследований к задачам онкологической клиники.

Клинические исследования все в большей степени связыва­ются с данными экспериментальных и эпидемиологических исследований. Экспериментальная онкология тесно связана и с непосредственно клиническими задачами. Она изучает в экспе­рименте новые лекарственные препараты до их внедрения в клиническую практику, рассматривает действие на опухоли лучевых факторов и т. д. Эти вопросы освещаются в связи с описанием соответствующих методов лечения в специальных разделах книги, которая целиком посвящена клинической онко­логии. Необходимо кратко остановиться на основных этапах развития онкологии в нашей стране.

Классические исследования М. Л. Новинского, относящиеся-к 70-м годам XIX века, явились основой экспериментальной онкологии. Несомненно, работы многих русских хирургов конца

XIX и начала XX века играли свою роль в развитии онкологии, поскольку в этот период активно разрабатывались многие хирургические операции, имеющие значение для лечения опу­холей. Особое значение для отечественной онкологии имело создание первого специального онкологического института в Москве (ныне Московский научно-исследовательский онкологи­ческий институт им. П. А. Герцена — МНИОИ им. П. А. Герце­на МЗ РСФСР) в 1903 г. по инициативе известного хирурга Л. Л. Левшина. Созданный им институт для лечения опухолей был далек от современных научно-исследовательских онкологи­ческих институтов. Он скорее служил благотворительным це­лям призрения тяжело, неизлечимо больных, но был первым специальным учреждением, которое потом выросло в крупный исследовательский институт.

Почти одновременно в 1906 г. в Петербурге в системе Аку-шерско-гинекологического общества был создан специальный комитет по изучению и лечению больных раком. Позже комитет учредил Еленинскую больницу для бедных женщин в Петербур­ге, явившуюся специальным учреждением для больных, стра­дающих злокачественными образованиями половой сферы. Это были первые шаги к выделению онкологической специально­сти, которое потом было постепенно осуществлено благодаря активности, целеустремленности и выдающимся научным успе­хам Н. П. Петрова, по праву считающегося основоположником советской онкологии.

Еще в 1910 г. Н. Н. Петров написал упоминавшееся выше первое отечественное руководство по онкологии — «Общее уче­ние об опухолях». В 1914 г. состоялся I Всероссийский съезд по лечению рака. В 1916 г. опубликована монография Кронтов-ского «Материалы сравнительной и экспериментальной пато­логии опухолей». Таким образом, до первой мировой войны бы­ли уже заложены некоторые основы онкологии как отдельной отрасли медицины, но война разрушила эту работу, и даже Московский онкологический институт был временно закрыт и открылся вновь только в 1920 г.

Великая Октябрьская социалистическая революция, создав исключительные условия для развития науки и здравоохране­ния, открыла новые перспективы для онкологии. В 1918 г. в Ленинграде был открыт Центральный рентгенорадиологический и онкологический институт, руководимый выдающимся рентгенорадиологом М. И. Неменовым. В этом институте был органи­зован специальный отдел экспериментальной морфологии опу­холей (руководимый Г. В. Шором), в котором стали готовиться кадры онкологов-экспериментаторов. Здесь, в частности, начи­нали свою деятельность Л. М. Шабад и Л. Ф. Лаоионов.

В 1920 г. был восстановлен Московский институт для лечения опухолей. Руководителем московской школы онкологов стал П. А. Герцен — виднейший хирург и блестящий организатор,

чье имя носит теперь этот институт. Институтом затем руково­дил крупный ученый А. И. Савицкий.

В том же 1920 г. были созданы онкологический и рентгено-радиологический институты в Харькове и Киеве. В Харькове работали видный радиолог Г. Хармандарьян, крупнейший хи­рург А. В. Мельников, выдающийся специалист по культуре ткани А. Д. Тимофеевский.

В 1925 г. проходило 1-е Всероссийское совещание по проблеме рака под председательством Н. А. Семашко.

В 1926 г. в Ленинграде был создан Институт онкологии, дол­гие годы возглавлявшийся Н. Н. Петровым, затем А. И. Сереб-ровым и А. И. Раковым. Этот институт в настоящее время носит имя Н. Н. Петрова и является центральным онкологическим учреждением Министерства здравоохранения СССР. Н. Н. Пет­ров был выдающимся и разносторонним хирургом, он много занимался экспериментальной онкологией и заложил основы всей системы организации противораковой борьбы в СССР. Ему принадлежат блестящие многолетние исследования по экспери­ментальному получению злокачественных опухолей у обезьян. Н. Н. Петров организовал и возглавил первую кафедру онколо­гии в Ленинградском государственном институте усовершен­ствования врачей. Он был автором и редактором многих руко­водств лауреатом Ленинской и Государственной премий. В 1931 г. состоялся I Всесоюзный съезд онкологов в Харькове.

В 1934 г. была создана специальная система организации противораковой борьбы в СССР. Сразу же после победы в Ве­ликой Отечественной войне были приняты меры по улучшению онкологической помощи населению. В 1945 г. была окончатель­но оформлена система организации противораковой борьбы^ описанная в специальной главе этого руководства.

В 1947 г. состоялась 1-я Всесоюзная онкологическая конфе­ренция. С этого времени конференции стали проводиться систе­матически (2-я — в 1958 г., 3-я — в 1965 г.).

В 1952 г. был организован крупнейший онкологический ин­ститут в системе АМН СССР — Институт экспериментальной и клинической онкологии (ныне Онкологический научный центр АМН СССР), являющийся в настоящее время головным науч­ным учреждением по онкологии наряду с Институтом имени: Н. Н. Петрова.

Большое значение для советской онкологии имело проведе­ние в Москве в 1962 г. VIII Международного противоракового конгресса, который привлек более 5000 участников из разных стран. II (Таллин, 1972) и III (Ташкент, 1979) Всесоюзные съезды онкологов подвели итоги научных исследований и прак­тических достижений последних лет. Стройная система проти­вораковой борьбы, существующая в нашей стране, оправдала себя и принесла ощутимые результаты в деле диагностики и лечения онкологических заболеваний.

 

 

МОРФОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА

 

Многочисленные опухоли человека имеют столь разнообразное строение, что в одной главе описать их невозможно. В равной мере нельзя привести и всеобъемлющей классификации, так как единой классификации, отражающей все формы новообра­зований, не существует. Поэтому классификации и морфологи­ческие описания опухолей будут приведены по отдельным онконозологическим формам.

Остановимся лишь на некоторых общих вопросах морфоло­гии опухолей и построения их классификаций.

Соответственно развитию морфологических методов — от исследования невооруженным глазом до применения электрон­ного микроскопа, большого числа красителей и химических реакций — менялись представления о структуре клеток и тка­ней вообще и опухолевых в частности. Таким путем были полу­чены сведения, положенные в основу современных представле­ний о структуре клеток опухоли, строении самих опухолей, изменениях регрессивного и прогрессивного порядка, которые претерпевает опухоль спонтанно или под влиянием проводимой терапии.

Морфологический критерий опухолевого роста является основ­ным при установлении характера процесса. Это относится не только к опухолям человека. Правильная оценка опухолей животных в экспериментальной онкологии невозможна без морфологических исследований. Нет необходимости доказы­вать, что далеко не все тканевые разрастания имеют опухоле­вую природу. И в клинической практике, и в эксперименте не­обходимо строго дифференцировать истинный опухолевый рос г от тканевых разрастаний воспалительной природы и регенера­торного характера, узловатых гормональных гиперплазии, поро­ков развития. Необходимость уточнения представлений о фор­мах истинно опухолевого роста и исключения из группы опухо­лей различных псевдоопухолевых разрастаний продиктована не только и даже не столько соображениями теоретического поряд­ка. сколько требованиями практики.

Ложная избыточная диагностика опухолей порождает неоп­равданные и часто небезопасные вмешательства, создает непра­вильные статистические показатели «успехов» в лечении опу­холей, способствует появлению необоснованных суждений об излечении опухолей под влиянием самых различных «средств», не говоря о том, что верификация случаев самоизлечения опу­холей требует морфологического подтверждения.

Существующие характеристики опухолевого роста во многом сходны. Все они подчеркивают неудержимость опухолевого роста, отсутствие свойственной неопухолевым разрастаниям типовой цикличности развития, несоответствие опухолевого рос­та известным раздражителям, порождающим тканевые разрас­тания неопухолевой природы (из этого вовсе не следует, что у опухолевого роста нет своих адекватных раздражителей). Одновременно подчеркивают своеобразие роста и развития опу­холевой ткани, явления анаплазии (катаплазии) и т. п.

Несмотря на наличие, казалось бы, принципиально единой основы опухолевого роста, последний настолько разнообразен, что дать общую схему строения опухолей, в которую укладыва­лось бы все множество различных форм существующих ново­образований, практически невозможно. В клинико-анатомиче-ском и клинико-физиологическом плане нельзя говорить об опу­холи вообще. Опухоли имеют определенную локализацию, от которой зависит своеобразие данной формы новообразования. Обусловлены локализацией и особенности патогенеза, гисто- и морфогенеза, не говоря о своеобразии клиники при различных формах опухолей, хотя при этом существуют определенные и даже весьма значительные общие черты.

Несмотря на большое своеобразие конкретных опухолевых форм, во всех руководствах обычно приводятся некоторые общие схемы строения и развития опухолей. Так, подчеркива­ется, что начало опухолевого роста связано с возникновением так называемого опухолевого зачатка. Практически подобные опухолевые зачатки легко можно наблюдать в условиях экспе­римента и редко в клинике, так как к моменту установления диагноза опухоль обычно уже достигает значительных разме­ров и о наличии первичного зачатка можно лишь предполагать (представлению о первичном зачатке в какой-то мере соответ­ствует carcinoma in situ, которой в настоящее время уделяется большое внимание).

Количество первичных зачатков широко варьирует. Безус­ловно, очаг начала роста опухоли может быть единственным, что подтверждается и экспериментом. Однако тот же экспери­мент говорит о возможности образования многих точек начала опухолевого роста. По-видимому, это является основной фор­мой начала опухолевого роста при системных опухолевых забо-

леваниях (лейкоз, лимфосаркома и др.). Высказанное мнение о наличии особых опухолевых полей (Д. И. Головин, 1975;Willis 1953), в которых особенно легко возникают очаги ново­образований, согласуется с этим предположением.

Основным морфологическим признаком опухоли является клеточный и структурный атипизм. Суждение о степени атипизма опухоли требует сопоставления с некими эталонами, что является весьма ответственной и трудной задачей.

Давно установлено и всеми признано, что опухоли развива­ются из собственных тканей организма. Идеи об экзогенном происхождении опухолевых зачатков и о «паразитарной» при­роде самих новообразований не подтвердились. Опухоли, будучи производными тканей организма и располагаясь в различных областях и органах, естественно, могут и должны иметь черты сходства с исходными тканями. На этом, в частности, основы­ваются классификации новообразований. И рутинными микро­скопическими методами исследования и новыми способами (с использованием гистохимических методик и электронного мик­роскопа) пока не удалось выявить каких-либо морфологических признаков, присущих только опухолевым клеткам. Это безуслов­но затрудняет решение вопроса о том, является ли данная клет­ка или ткань принадлежностью опухоли. Вместе с тем, несмот­ря на отсутствие собственных опухолевых морфологических признаков, суждение о принадлежности данной клетки пли ткани к опухоли практически вполне возможно.

Решение данного вопроса основывается па сопоставлении клеточных и тканевых структур опухолей с нормальными тка­нями. При этом степень сходства и различия может варьиро­вать в очень широких пределах. При некоторых формах опухо­лей (так называемых зрелых) этот вопрос решается без особых затруднений (хрящевые, костные, многие эпителиальные опу­холи). Резкое отличие от «исходной» нормы приводит к тому, что гистогенетически различные опухоли приобретают весьма значительные черты морфологического сходства (М. Ф. Глазу­нов, 1947,1971).

Морфологическое изучение опухолей, направленное па уста­новление черт сходства и различия их с исходными тканями, привело к представлению о структурной анаплазии или, лучше, о катаплазии опухолей и одновременно о степени их дифферен-цировки, зрелости. В качестве эталонов используются нормаль­ные ткани в различные периоды их развития и в различных условиях. Весьма часто сравнивается опухолевая ткань с эм­бриональными тканями, с различными фазами дифференциров-ки нормальных тканей, например с фазами развития клеток в ходе так называемой физиологической регенерации (клетки соединительной ткани, крови, эпителия). Часто проводится сопоставление с так называемыми реактивными структурами. И это не случайно, так как именно при сравнении с регенераторными пролифератами легче улавливаются черты сходства опухоли с исходной тканью. С другой стороны, на практике опухолевый рост особенно часто приходится дифференцировать с так называемыми атипическими разрастаниями, возникаю­щими в процессе регенерации, главным образом на фоне воспа­ления (воспалительные опухоли).

Суждение о том, что опухоль мало дифференцирована или вовсе не дифференцирована, основывается на сопоставлении с фазами дифференцировки исходных нормальных тканей. Подобное сопоставление практически уместно, но в значитель­ной мере условно. Если, например, обратиться к формам рака желудка, то в некоторых из них действительно можно отметить известные черты сходства с нормальной слизистой оболочкой желудка или кишечника. Слизеобразование также можно рас­ценивать до известной степени как признак дифференцировки опухолевых клеток. Однако нередко возникают такие уродли­вые структуры, которые никак не сопоставимы с картинами эмбрионального развития слизистой оболочки желудка или с ее регенераторными пролифератами. Поэтому правы те исследо­ватели (М. Ф. Глазунов, 1947; Fischer-Wasels, 1927, и др.), которые утверждают, что нельзя просто говорить об анаплазии опухолевой ткани, об отсутствии дифференцировки, об уподоб­лении эмбриональным или регенераторным структурам. Опу­холь дифференцируется в своем «опухолевом направлении», поэтому и уместнее термин «катаплазия». Термин «анаплазия» мало удачен, так как в природе истинного обратного развития не существует, так же как и понятие «дедифференцировка» тре­бует уточнения, особенно применительно к опухолевому росту.

Чему уподобляется и как «раздифференцируется» так назы­ваемый недифференцированный рак желудка, внешне похожий больше на саркому, если идти по пути аналогии, в настоящее время сказать невозможно. Основанное на сопоставлении со структурой исходных тканей суждение о зрелости и незрелости опухоли условно и относительно. Вместе с тем на этом обычно базируются мнение о биологической сущности данного ново­образования, оценка степени его злокачественности.

При оценке степени злокачественности на основе морфологи­ческих данных обычно указывают, что опухоль, особенно резко отличающаяся от исходной ткани, одновременно является и наиболее злокачественной. Однако подобные совпадения струк­туры и биологической сущности опухоли имеют место далеко не всегда. Наблюдается ряд исключений как в ту, так и в дру­гую сторону. Поэтому проблема определения злокачественности опухоли в целом не может быть решена только с использова­нием морфологических методик, хотя на практике этот вопрос часто решается вполне успешно именно на основе данных мор­фологического исследования опухоли.

Обилие источников возникновения опухолей и большое раз­нообразие в их структуре, выявляемое путем сопоставления с так называемой нормой, делает невозможным создание единой, универсальной схемы строения опухоли. Вероятнее всего, подобное построение невозможно в силу отсутствия единой об­щей структуры опухолей. Конкретные формы новообразований обладают своим структурным своеобразием.

Под паренхимой опухоли обычно понимают ее специфиче­скую клеточную часть, т. е. те клеточные элементы, которые определяют «лицо» данной опухоли. Если речь идет о раке, то это будут раковые эпителиальные клетки, если о саркоме, то имеют в виду тот или иной тип саркоматозных клеток. К строме относят элементы соединительной ткани, включая сосуды. Если по отношению к эпителиальным опухолям подобное подразде­ление на строму и паренхиму легко осуществимо, то при про­чих видах опухолей, особенно соединительноткапных, строгое деление на строму и паренхиму вряд ли возможно и в значи­тельной мере лишено смысла.

Всегда возникает вопрос о происхождении так называемой стромы опухоли. Если клетки паренхимы — специфические опу­холевые элементы со своими цитогенетическими особенностя­ми—развиваются из клеток организма, то, естественно, и строма опухоли есть производное нормальной соединительной ткани. При этом не ясно, является ли строма опухоли как бы вто­рично вросшей в опухолевую ткань или же она — неотъемле­мая часть самой опухоли. Имеются все основания полагать, что строма опухоли, будучи производной нормальных тканей орга­низма, растет и развивается вместе с опухолью и тем самым является своей собственной стромой новообразования: опухоль как бы строит себе строму. Из этого, однако, не следует, что, например, раковые эпителиальные клетки образуют собствен­ные стромальные соединителыютканные клетки или что имеет место истинная мезенхнмопластика ракового эпителия, хотя существование карциносарком признается всеми.

Когда говорят о структурном атипизме опухолей, то обычно обращают внимание на соотношение стромы и паренхимы, в частности на характер васкулярпзации опухоли, а также на особенности развития межуточного вещества. Количество сосу­дов в опухоли может быть весьма значительным или ничтож­ным. Во всяком случае количество сосудов не определяет био­логической сущности опухоли. В частности, нет прямого соот­ветствия между темпом роста опухоли и развитием сосудов, между образованием очагов некроза или дистрофических изме­нений и степенью васкуляризации.

Выключение опухоли из кровообращения безусловно может сопровождаться образованием обширных очагов некроза. Одна­ко образование некротических очагов как фаза роста и разви­тия опухоли наблюдается и в случае богатой васкуляризации новообразования. Выключение стромы опухоли, например при помощи феномена кальцифилаксии (Selye, 1971), не ведет к гибели всех клеток паренхимы опухоли, и опухоль может расти и развиваться дальше с построением новой стромы.

Сосуды опухоли отличаются значительным структурным атипизмом. Стенки их слабо развиты, напоминают стенки синусоидных сосудов. Опухолевые клетки часто плотно окружают сосуды, иногда обращены прямо в просвет. Нередко наблюдают­ся вторичные дистрофические изменения сосудов, например фибриноидный некроз, гиалиновое пропитывание и т. п. Не случайно для диагностики опухолей уделяется столь большое внимание прижизненной ангиографии области новообразования.

Что касается межуточного вещества, образующегося в ткани опухоли, то в последней можно видеть все элементы, относи­мые к внеклеточным структурам, наблюдаемым в нормальных тканях. Во многих опухолях имеет место богатое развитие-аргирофильных волокон. При многих опухолях наличие арги-рофильной сети является даже одним из диагностических тес­тов (сосудистые опухоли, ретикулосаркомы и др.).

В различных количествах могут быть представлены коллаге-новые волокна и основное межуточное вещество — в разных фазах своего существования, с различной степенью деполиме­ризации и мукоидизации. Мало изучен вопрос о состоянии эла­стических волокон. Особенно богато представлено межуточное вещество в большинстве остеогенных опухолей, при которых наиболее ярко виден структурный атипизм в смысле неравно­мерности и беспорядочности распределения межуточного веще­ства с явлениями то ослизнения, то окостенения, то возникно­вения причудливых остеоидных структур. Встречающиеся в опухолях нервные волокна или предсуществовалп, или частич­но вросли из окружающих тканей.

Изучение изменений, предшествующих развитию опухоли, привело к созданию представления о предраковом или предопу-холевом периоде. Наблюдаемые изменения в зависимости от степени их связи с последующим возникновением опухоли оце­ниваются то как фоновые, то как факультативные, то как обли-гатные (облигатный предрак) (Л. М. Шабад, 1967).

Вопрос о предопухолевом периоде, его правильной оценке имеет очень большое значение не только для понимания сущ­ности процессов, предшествующих опухолевому росту, но и для разработки мер предупреждения возникновения опухоли. В мор­фологическом плане речь обычно идет о различных формах тканевой пролиферации, служащей проявлением регенератор­ных и гиперпластических процессов с образованием так назы­ваемых атипичных разрастаний, нередко имеющих очаговый характер, особенно ближе к началу опухолевого роста. Морфо­логическое изучение характера тканевых изменений, предшест­вующих возникновению опухоли, весьма важно. Вместе с тем практическая диагностика состояния предопухолевого периода с указанием на факультативный или облигатный характер на­блюдаемых изменений весьма трудна и требует большой осто­рожности.

Более четкие представления о характере предопухолевых изменений у человека существуют лишь в отношении некото­рых локализаций новообразований. На первое место можно поставить предопухолевые изменения в молочной железе. Из­вестны предопухолевые изменения шейки матки при раке кожи и слизистых оболочек.

Тщательное изучение и описание морфологии тех структур, которые могут предшествовать возникновению опухоли, необхо­димо выполнять при гистологическом исследовании удаленно­го во время операции материала. Результаты подобных иссле­дований должны учитываться в клинике. Однако не следует рекомендовать патологоанатомам, чтобы в их заключениях в категорической форме ставились такие диагнозы, как факуль­тативный или облигатный предрак.

По поводу принципов построения классификации опухолей человека существует огромная литература, в которой приводит­ся большое количество различных вариантов классификации. Из этих данных очевидно, что единой классификации для всех опухолей еще нет и, по-видимому, не может быть.

Многочисленные попытки классифицировать опухоли приве­ли к тому, что большинство авторов кладут в основу своих классификаций тканевой и гистогенетический принципы. Ина­че говоря, опухоли подразделяют по исходной тканевой принад­лежности с учетом выявленных изменений гисто- и морфогене за. Если руководствоваться данными нормальной гистологии, то следует выделить четыре основных вида опухолей, а именно:эпителиальные, соединительнотканные, мышечные и нервные. Однако подразделение опухолей на указанные четыре группы вряд ли можно считать классификацией; оно мало пригодно для клинической практики.

Опухоли должны иметь не только тканевую, но, что особенно важно, и органную характеристику, а в пределах исходного органа или ткани (рак желудка, рак легких, опухоли скелета и т. д.) необходимо строить частные классификации, привязан­ные к данной локализации. Классификация должна сочетать морфологические и клинические показатели, указывать на тка­невую принадлежность опухоли, особенности морфогенеза, определяющие варианты опухоли данной локализации, особен­ности роста и, наконец, степень злокачественности. Как извест­но, степень злокачественности — это прежде всего биологиче­ское свойство опухоли. Поэтому градации степени злокачествен­ности только по морфологическим признакам имеют пределы. Действительно, в большинстве случаев (особенно при наличии значительного опыта у патологоанатомов) по структуре опухоли можно довольно определенно высказаться, является ли она злокачественной или доброкачественной. Однако подобное заключение возможно не во всех случаях. При этом часто не помогают данные гистохимического анализа, электронной ми­кроскопии и цитологического исследования, хотя все эти мето­ды играют очень большую роль при изучении структуры опухо­ли и помогают выяснению ее биологической сущности. Остает­ся в силе старое положение, согласно которому решающее слово в определении злокачественности опухоли принадлежит клини­ке, клиническому течению заболевания.

Метастазирование или имплантация опухоли возможны и при наличии морфологических признаков доброкачественности (зре­лости) новообразования. Хорошо известны метастазы коллоид­ного зоба или имплантация в брюшину папиллярных кистом яичника. Однако высказываются мнения, что, несмотря на «зре­лость», метастазирующий коллоидный зоб является высоко­дифференцированным раком.

Таким образом, разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные практически оправдано, но не всегда легко осуществимо. Так, практикуемое выделение доброкачественных и злокачественных аналогов во многих частных классификаци­ях (например, опухоли костей) в известной мере условно.

Возвращаясь к вопросу о классификации опухолей по их тка­невой принадлежности вообще и при построении частных клас­сификаций, нельзя не отметить наличие больших трудностей, что определяет несовершенство большинства предлагаемых делений опухолей. До сих пор ряд опухолевых форм без твер­дой убежденности относят к группе соединительнотканных или неврогенных (имеется в виду периферическая невроглия), или даже эпителиальных. Эти трудности порождают группу так называемых неклассифицируемых опухолей и одновременно заставляют сомневаться в обоснованности некоторых классифи­каций. Особенно много неясного и несовершенного в классифи­кации опухолей, относимых к группе мягкотканных. Несмотря на свою условность и очевидный собирательный характер, поня­тие «мягкотканная опухоль» вошло в литературу. При этом имеется в виду не столько истинная «мягкость» опухоли по кон­систенции, сколько то, что она не принадлежит ни к эпители­альным, ни к опорным (кость, хрящ) тканям.

Диагностика и классификация этой группы опухолей особен­но трудны, в значительной мере формальны и постоянно пере­сматриваются. Особенно большие изменения касаются группы сарком.

По первоначальному (вирховскому) представлению, вошед­шему во все учебники, саркомой называют злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения. Отнесение опухолей к группе сарком проводилось в значительной мере по сходству с различными клетками нормальной зрелой соединительной или грануляционной ткани, а также по наличию межуточного вещества, формирование которого приписывалось опухолевым клеткам. Первоначально группа сарком была весь­ма обширной и внутри нее подразделение шло главным обра­зом по формальным признакам (круглоклеточная, веретенокле-точная, полиморфноклеточная саркома). Далее стали выделять саркомы, в которых улавливались признаки более дифферен­цированной тканевой принадлежности (хопдросаркома, остео-саркома).

Некоторые опухоли, в недавнем прошлом считавшиеся сар­комами, отнесены к группе рака. Например, мелкоклеточный и так называемый овсяноклеточный рак легкого ранее расцени­вались как саркома.

В интересах практики лечения возникло стремление к поста­новке гистологически и гистогенетически более точного диагно­за, чем простое подразделение сарком только по преобладаю­щим формам клеток, с указанием на исходный тип соедини­тельной ткани (ретикулярная саркома, синовиальная саркома, липосаркома, остеогенная и неостеогенная саркома и т. п.).

Неврогенные опухоли, имеющие соедшштельнотканный вид, до сих пор часто называют нейросаркомами, хотя по существу они таковыми не являются. Вместе с тем дифферепцировка «мягкотканных опухолей» по их тканевой принадлежности в ряде случаев встречает пока непреодолимые трудности. В силу этого классификация опухолей мягких тканей отличается зна­чительным субъективизмом. С большим трудом и совершенно неудовлетворительно дифференцируются резко катаплазирован-ные, собственно соединительнотканные опухоли, неврогенные и мышечные опухоли. Крайне запутан вопрос диагностики ангиогенных опухолей. Оспаривается правомерность диагноза «эндотелиома». Очевидно, формальным является диагноз «пе-рителиома». Много споров вызывает диагноз «перицитома» и т. п.

За последние годы при помощи новых методов исследования (электронная микроскопия, гистохимия, пх сочетание и т. н.) стало возможным получать более точное представление о тканевой принадлежности недифференцированных опухо­лей.

Прогнозирование течения заболевания в значительной мере основывается на морфологической характеристике опухоли. При этом учитываются степень дифференцировки зрелая, не­зрелая), преобладание тех пли иных клеточных форм и струк­тур, взаимоотношения с прилежащими тканями (глубина про­растания), а также характер тканевых реакций вокруг опухо­ли (лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, макрофаги и т. п.). Плохим признаком является наличие морфологически Доказанных метастазов. Однако морфологическая оценка опу­холей в плане их прогнозирования еще достаточно неопределенна и исследования в этой области онкоморфологии продол­жаются.

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения проводит большую работу по созданию основных, частных патологоанатомических и цитологических классификаций опухо­лей, построенных по органному принципу или по системам (легкое, молочная железа, мягкие ткани, органы кроветворе­ния и т. п.). Опубликовано 18 классификаций.

Классификации, создаваемые комиссиями экспертов, пригла­шенных из разных стран, в том числе и из СССР, должны спо­собствовать унификации существующей терминологии и номен­клатуры. С помощью новых согласованных международных классификаций возможно более полное и точное сопоставление данных, полученных в различных учреждениях и странах. Сопоставимые данные необходимы для изучения истинного рас­пространения тех или иных новообразований и их эпидемиоло­гии. Разумеется, сравнение успехов и неудач в лечении опухолей требует единой терминологической основы.