Полипы и полипоз прямой кишки

Прямая кишка, как и толстая, может быть местом расположе­ния отдельных полипов слизистой оболочки и полипоза (рис. 131). Носителями этих опухолей могут быть как дети, так и взрослые. Частота отдельных полипов или полипоза точно не выяснена, так как приводимые сведения основаны не на пого­ловном осмотре больших групп населения, а на том числе боль­ных, которые наблюдались автором в стационаре; нередко эти сведения о частоте являются результатом искусственного под­бора больных. Т. Е. Булашевич сообщила, что за период с 1902 по 1928 г. на 1100 000 детей, прошедших через поликлинику Больницы имени Образцова, полипы прямой кишки были обна­ружены только у 185.

Вряд ли имеются основания утверждать, что существует одна причина возникновения полипоза и полипов кишечника. Точно известно, что полипозные разрастания слизистой оболоч­ки всей толстой кишки, включая и прямую, могут развиться на почве длительного воспалительного заболевания. К числу болез­ней, способствующих такому разрастанию, относятся язвенный колит, дизентерия. Доказательством того, что именно эти пато­логические состояния слизистой оболочки были причиной разви­тия полипозного разрастания, служит то, что после излечения дизентерии или язвенного колита исчезают полностью и наблю­давшиеся полипозные разрастания.

Однако наряду с указанными выше причинами полипоза бес­спорно существуют такие полипы и полипоз, при которых их возникновению не предшествовало длительное воспалительное заболевание. Более того, эти полипы или полипоз имеют явную наклонность к озлокачествлению. К числу таких состояний от­носится семейный полипоз толстой кишки. Здесь причину озло­качествления усматривают в нарушениях эмбриогенеза, в дис-эмбриоплазии, которая может привести к возникновению рака в одном или нескольких участках полипозных разрастаний.

Имеются точно документированные наблюде­ния развития рака у нескольких членов одной семьи, страдавших до того диффузным полигю-зом толстой кишки. Возможность озлокачест-вления одиночных полипов или полипов при полипозе прямой и толстой кишок определяет­ся в 60—75%.

Клиника. Одиночные полипы или полишл могут в течение длительного времени 'ничем клинически не проявляться. Присоединение воспаления или же повреждение целости поли­па способствуют выделению в избыточном ко­личестве слизи или крови, о чем свидетель­ствует появление поноса с примесью слизи, крови. При распространенном полипозе, сопро­вождающемся кровотечением, выделением сли­зи, учащением стула, постепенно развиваются малокровие, истощение. Полипы, расположен­ные в выходном отделе прямой кишки, особенно па ножке, мо­гут выпадать во время акта дефекации, давать кровотечение и ущемляться в сфинктере.

Диагноз. Полип или полипоз прямой кишки может быть выявлен с помощью пальцевого исследования. Расположение полипов или полипоза прямой кишки па протяжении 10 см от заднепроходного отверстия дает возможность установить не только их наличие, но одновременно выяснить их количество, величину, консистенцию, смещаемость, наличие или отсутствие ножки, изъязвление. Дополнительные сведения могут быть по­лучены при ректороманоскопии, которая одновременно выясня­ет и протяженность поражения. В случае обнаружения полипо­за прямой кишки с помощью пальцевого обследования для уточ­нения протяженности поражения необходимо провести рентге­нологическое обследование всей толстой кишки, так как неред­ко полипоз прямой кишки сочетается с полипозом всей или час­ти толстой кишки. Рентгенологическое исследование не только дает возможность выяснить степень поражения толстой кишки, но в ряде случаев помогает установить озлокачествление отдельных или нескольких полипов, строение и длину левой половины толстой кишки, которая чаще поражается полипозом..В отдельных случаях полипоз прямой и толстой кишки сочета­ется с полипозом вышерасположенных сегментов желудочно-

кишечного тракта. Поэтому показано рентгенологическое иссле­дование желудка.

Лечение. Одиночные полипы прямой кишки, доступные удалению через заднепроходное отверстие, могут быть иссече­ны с помощью скальпеля или электроножа через ректоскоп. Если гистологическое изучение полипа устанавливает его доб­рокачественную природу, то операция па этом заканчивается. Подобная методика применяется и при наличии нескольких доброкачественных полипов.

По мнению А. И. Кожевникова (1963), узкая ножка полипа всегда является указанием на его доброкачественность. Изъяз­вление полипа также не является непременным признаком наступившей малигнпзации. А. П. Кожевников (1963) считает, что при наличии узкой ножки у полипа, даже в случае насту­пившей малнгнизащш, можно ограничиться пересечением пож-ки, не производя резекции кишки.

Если полипоз является вторичным, следствием язвенною колита, проктосигмоиднта, дизентерии, то лечить надо основное-заболевание. При поражении всей прямой кишки полнпозом, особенно, если при этом имеют место кровотечение, явления проктита с выделением слизи и гноя, приходится прибегать к удалению прямой кишки, а иногда и вышележащего отдела тол­стой кишки с сохранением замыкательного аппарата прямой кишки по типу брюшноанальной резекции (операция Хохенс-га). При резкой анемии и истощении, исключающих возмож­ность одномоментного выполнения этой операции, последнюю расчленяют на два этапа. В первом этапе накладывают искус­ственный задний проход на сигмовидный отдел кишки и при­нимают меры для улучшения общего состояния больного. Во втором этапе удаляют пораженный отдел кишки.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки

Рак прямой кишки составляет не менее 80% злокачественных опухолей кишечника и 4—6% раков всех локализаций. Из зло­качественных опухолей прямой кишки рак составляет не менее 99%, саркомы встречаются примерно в 1% случаев. По данным В. Р. Брайцева (1953), на 809 наблюдений рак прямой кишки в 5,6% (46 человек) наблюдался у нескольких членов семьи.

Прямая кишка часто является местом развития как одиноч­ных, так и множественных полипов. На этой почве могут воз­никнуть раковые опухоли. А. П. Рыжих и соавт. (1962) счита­ют одиночные полипы прямой кишки предраковым заболевани­ем. Озлокачествление они наблюдали у 52 больных из 330 (15,7%).

Morson и Bussey (1967) проанализировали 3596 случаев рака прямой кишки и пришли к заключению, что у имевших в прошлом полипы пли полипоз прямой кишки рак этого органа воз­никает в 2 раза чаще. Опубликованные в 1964 г. статистические данные Segi и Kuricharo по 24 странам разных континентов показали, что повсюду мужчины болеют раком прямой кишки чаще, чем женщины; имеются страны, где рак этой локализа­ции встречается в 3—4 раза реже, чем в других (табл. 14). В настоящее время нет данных, ни основании которых можно было точно указать, в чем причина этой разницы. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто.

Рак прямой кишки встречается в любом возрасте, но чаще всего им заболевают в возрасте 40—60 лет. Описаны поражения раком в более молодые годы. Нам пришлось произвести экстир­пацию прямой кишки у девочки 11 лет.

Воспалительные процессы прямой кишки (проктиты, прокто-сигмоидиты), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, геморрой, трещины и свищи прямой кишки могут способство­вать развитию рака.

Патологическая анатомия. Прямая кишка по дли­не делится на три части:

1) анальную, или зону сфинктеров, длиной 2,5—4 см;

2) среднюю, расширенную ампулярную, дли­ной 8—10 см;

3) надампулярную, самую верхнюю, покрытую брюшиной, доходящую до мыса, протяженностью 4—5 см. В каждом из этих отделов может развиться рак, но чаще всего он возникает в ампулярном отделе, реже — в супраампулярном и еще реже — в аноректальном.

Гистологическая форма рака прямой кишки различна и зави­сит от его локализации. Как известно, в эмбриональном периоде происходит соединение первичной кишки с эктодермальным углублением заднего прохода. На месте этого соединения соз­дается участок перехода плоскоклеточного эпителия кожи в железистый эпителий первичной кишки. Граница этого перехо­

да происходит на уровне так называемой гребешковой линии, у основания морганиевых колон. Ниже этой линии возможно раз­витие плоскоклеточпого рака, а выше нее — слизистого, желези­стого рака.

Для большинства случаев подобное деление оправдано, одна­ко в отдельных наблюдениях определяют плоскоклеточный рак, расположенный выше гребешковой линии. Подобные слу­чаи надо трактовать как проявление дизэмбриоплазии. Эти наблюдения, конечно, не касаются случаев плоскоклеточпого рака, распространяющегося в процессе инфильтрирующего рос­та вверх, в нижнеампулярную часть прямой кишки, равно как я возможности распространения слизистого рака нижнеампу" лярпого отдела па выходной отдел прямой кишки.

Частота этой формы рака у мужчин и женщин не одинакова. По данным С. Н. Николаевой, за 22 года (1926—1948) среди 485 больных раком прямой кишки плоскоклеточный рак наблю­дался у 31 (6,8%): у 9 мужчин и 22 женщин. Женщины чаще заболевают плоскоклеточным раком верхней части анального канала, а мужчины — раком нижней его части, па самой грани­це с кожей ануса. По данным автора, рак капала отличается более злокачественным течением по сравнению с раковыми опухолями, расположенными по краю заднепроходного отвер­стия. Из 55 наблюдаемых Gabriel больных рак анального кана­ла встретился у 3 мужчин и 23 женщин, а рак по краю задне­проходного отверстия — у 24 мужчин и 5 женщин.

Плоскоклеточные раки делят на три группы в зависимости от дифференциации клеток, определяемой степенью выражен­ности кератоза. В первую, наиболее доброкачественную вклю­чены те плоскоклеточные раки с хорошо выраженным керато­зом, которые содержат минимальное количество раковых гнезд. Ко второй группе отнесены раки со слабо выраженным кера­тозом, в которых количество раковых гнезд больше, чем в пер­вой группе. Третью группу составляют раки, при которых вовсе не отмечается кератоза, в то время как раковые гнезда, лишен­ные дифференциации клеток, заполняют все поле зрения.

Железистые раки прямой кишки в зависимости от степени дифференциации клеток делят на несколько видов. Цилиндро-клеточные раки подразделяют на три вида: железистые раки, солидные раки и смешанные формы. Рак первого вида сохраня­ет железистое строение, рак второго вида представляет собой опухоль, которая утратила железистое строение и представляет собой сплошные эпителиальные тяжи. Третий вид образуют опу­холи, которые сочетают элементы первого и второго видов. По.Бродерсу выделяют пять степеней: первая степень злокачест­венности соответствует наличию в опухоли от 100 до 75% диф­ференцированных клеток, вторая — от 75 до 50% подобных клеток, третья от 50 до 25%, четвертая — от 25% до 0; к пятой степени злокачественности он отнес слизистые раки.

Рак прямой кишки по макроскопическому виду делят на экзо-фитную и эндофитную формы. Экзофптный характер роста при­сущ ампулярным ракам. Супраампулярные ракп обычно, подоб­но ракам левой половины толстой кишки, отличаются инфиль­трирующим ростом, приводящим к образованию опухолевого кольца, стенозирующего просвет кишки.

В отношении характера роста рака прямой кишки различают местный рост опухоли и внекишечное ее распространение. По­следнее чаще всего идет лимфогенно, вдоль просвета лимфати­ческих сосудов иногда без блокады лимфатических узлов. Кроме того, иногда имеет место ретроградное метастазированпе и инвазия вен. В последнем случае прогноз хуже, вследствие частых метастазов в печень.

Внутристеночное распространение экзофитных форм, как пра­вило, не превышает 2—3 см, а эндофитных — 4—5 см. Данная закономерность опухолевого роста характерна и для прораста­ния опухоли в глубину кишечной стенки.

Характер роста и степень распространения опухоли имеет большое значение для разработки плана лечения и определения прогноза. При изучении влияния местного распространения на пятилетние результаты лечения у 523 больных оказалось, что при незначительном внекишечном распространении опухоли и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы (266 наблюдений) 89,7% больных прожили более 5 лет, при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы пяти­летняя выживаемость составила от 21,9 до 2,1% (Dukes, 1958).

Экзофитные опухоли (рис. 132) обычно растут в просвет киш­ки, причем потенция их роста идет на образование пышной формы. Они отличаются меньшей наклонностью к прорастанию в толщу стенки, к ее инфильтрации и метастазированню. На­оборот, эндофитные формы довольно быстро прорастают слизи­стую оболочку, мышечный слой и достигают брюшины там, где она имеется, а где брюшина отсутствует опухоль выходит за пределы кишечной стенки и проникает в клетчатку, окружаю­щую ампулярную и аноректальную части прямой кишки, пере­ходя на соседние тазовые органы. Распространяясь за пределы стенки кишки, опухоль проникает в лимфатические щели и сосуды, а метастазы ее достигают регионарных лимфатических узлов.

Аноректальные раки при прорастании за пределы кишки про­никают в жировую клетчатку седалищно-прямокишечных ям^ в кожу области заднепроходного отверстия, во внутренний и наружный сфинктер прямой кишки, сзади —в сторону копчика, а спереди — в кожу промежности, к луковице уретры у мужчин, к задней комиссуре вульвы и задней стенке влагалища у жен­щин.

Среднеампулярные раки прорастают собственную фасцию кишки, проникают в околокишечную клетчатку полости таза,

переходят па боковые стенки таза, сзади могут перейти на крес­тец и копчик, а спереди переходят у мужчин за семенные пу-йырьки, простату, а у женщин на заднюю стенку матки и вла­галище.

Вопрос о том, происходит ли раньше прорастание опухолью всей стенки прямой кишки, а затем уже метастазирование опу­холевых клеток в лимфатические узлы или же метастазирова­ние может иметь место и на более ранних периодах роста опу­холи, когда она еще не вышла за пределы стенки кишки, явля­ется чрезвычайно важным для понимания путей и частоты метастазирования рака прямой кишки.

Путь лимфогенпого распространения для рака прямой кишки является основным, в связи с чем знание путей лимфооттока приобретает особое значение. От верхних ^з прямой кишки лимфоотток вдоль верхнепрямокишечной артерии совершается в лимфатические узлы, лежащие у корня нижнебрыжеечной артерии и рядом с аортой. От пижнеампулярпого отдела лим­фоотток идет в лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечпых артерий, в группу гипогастральных лимфатических узлов. От анального отдела прямой кишки лим­фа следует вдоль нижних ректальных и внутренних срамных артерий в гипогастральные узлы. От кожи заднего прохода и частично от наружного сфинктера лимфа оттекает в паховые узлы.

Между лимфатическим бассейном прямой кишки и лимфати­ческими сосудами тазовых органов (мочевой пузырь, гениталии и т. п.) имеются множественные связи. Клинические наблюде­ния показывают, что опухоли, расположенные в верхних отделах прямой кишки, метастазируют вверх, к корню нижней брыжеечной артерии и вдоль парааортальных узлов к воротам печени. Опухоли нижних отделов кишки широко метастазируют в лимфатические узлы таза и в направлении паховых узлов. Чем ниже расположена опухоль, тем чаще поражение пахового лимфатического аппарата.

Гематогенное метастазирование может осуществляться по двум направлениям. При прорастании опухолью стенки вен раковые эмболы могут попадать как в систему воротной вены, так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены. Кроме того, миграция опухолевых элементов может совер­шаться через грудной лимфатический проток в систему верх­ней полой вены.

Метастазами могут поражаться почти все органы, но наибо­лее часто печень, легкие, головной и спинной мозг, надпочеч­ники, кости. Сравнительно частое поражение нервной системы объясняют распространением процесса по периневральным лим­фатическим щелям.

Выявлению внутрипеченочных метастазов в значительной мере помогает ультразвуковая диагностика. Она дает возмож­ность в 85% обнаружить метастазы диаметром больше 1 см. Однако эхография не всегда позволяет дифференцировать мета­стазы от цирроза печени. Сканирование печени также не во всех случаях выявляет метастазы, причем они определяются только, если их диаметр превышает 2 см.

Метастазы в лимфатические узлы тазовой и поясничной обла­стей могут быть обнаружены до операции при помощи прямой лимфографии. В большинстве случаев метастазы проявляются одиночными или множественными краевыми дефектами напол­нения, расширением и ампутацией лимфатических сосудов-Кроме того, данные лимфографии могут служить для контроля радикальности оперативного вмешательства, а также использо­ваны у оперированных больных при подозрении на рецидив и при клинически достоверном рецидиве для уточнения распро­страненности опухолевого процесса.

Для ранней диагностики рака прямой и толстой кишок в ОНЦ, АМН СССР применяется гексокиназный тест (ГКТ); было по­казано, что в раковых клетках нарушена проницаемость клеточ­ных мембран, вследствие чего в сыворотке крови больных появ­ляется гексокиназа, отсутствующая в сыворотке здоровых. Наши исследования показали, что по данным активности гек-сокиназы можно до операции оценить распространенность опу­холевого процесса. Удалось установить, что при радикальных операциях и при отсутствии метастазов активность фермента к 5—7-му дню после операции не выявляется. Вместе с тем при так называемых паллиативных резекциях, когда удалена пер­вичная опухоль, но оставлены метастазы в печени, активность гексокиназы не исчезает, а лишь незначительно снижается.

У больных с аденоматозными полипами и ворсинчатыми опухо­лями ГКТ, как правило, был отрицательным. Увеличение актив­ности гексокиназы указывало на начавшееся озлокачествление, что подтверждалось гистологически.

Совпадение данных ГКТ с клиническими и гистологическими результатами получено у 83,5% больных раком толстой и пря­мой кишок.

Клиника. Рак прямой кишки в течение длительного вре­мени протекает без клинических проявлений. Продолжитель­ность скрытого периода течения рака прямой кишки равняется 15 мес. Определение подобного срока надо признать условным.

В связи с делением прямой кишки на три отдела и анатоми­ческими особенностями предложено выделить клиническую кар­тину рака прямой кишки при аноректальном, ампулярном и супраампулярном раке. Вполне понятно, что при любой из этих форм могут наблюдаться одни и те же проявления, но в то же время каждая из них имеет особенности, почему подобное деле­ние рака прямой кишки надо признать оправданным.

Аноректальный рак вскоре начинает распространяться за пределы слизистой оболочки анального канала или выходного отдела заднепроходного отверстия. Изъязвление опухоли и во­влечение в ее инфильтрирующий рост мышечного жома приво­дят к нарушению акта дефекации, а при вовлечении в опухоле­вый рост луковичной части уретры — и мочеиспускания. Выде­ление гноя, слизи и крови из раковой язвы или свищей, образовавшихся вокруг заднепроходного отверстия, усугубляют тяжелое состояние больных.

Ампулярный рак имеет иное течение. Опухоль может дли­тельно ничем не проявляться, если учесть емкость ампулы и возможность свободного роста опухоли в просвет кишки без нарушения ее проходимости. Позднее, когда опухоль достигает значительных размеров, изъязвляется и проходящие твердые каловые массы травмируют ее, акт дефекации сопровождается выделением слизи и крови. При значительном кровотечении ировь может скопиться в ампуле и выделиться наружу, пред­шествуя выделению кала в момент дефекации или же после нее. Кровотечение, появление кала с примесью крови, слизи и тноя обычно обращают внимание больных на эти проявления болезни даже если они не причиняют боли. Если же указанные признаки сопровождаются учащенными и болезненными позы­вами на низ, это начинает тревожить больного, К сожалению, начальные признаки рака прямой кишки нередко связываются •больным или окружающими его лицами с геморроем. Этот диаг­ноз кажется больному вполне правдоподобным, особенно когда у него в прошлом был геморрой.

Супраампулярный рак в течение длительного времени ничем не проявляется. Вначале затруднено опорожнение кишечника. Больные, страдающие хроническим запором, колитом, расценивают нарастание затруднения опорожнения кишечника как уси­ление прежнего заболевания. Иногда больные отмечают чередо­вание запора с поносом.

Для выяснения диагноза вполне достаточно применить про­стое исследование прямой кишки пальцем. В 9 из 10 случаев этого достаточно для обнаружения опухоли в прямой кишке. Аноректальпые, нижне-, средне- и верхнеампулярные раки доступны для этого метода. Исследование пальцем прямой киш­ки больного, сидящего на корточках, дает возможность опреде­лить опухоль, ее нижний край, даже в тех случаях, когда опу­холь располагается на расстоянии 8—10—12 см от заднепро­ходного отверстия. Доступность прощупывания опухоли увеличивается, если попросить больного натужиться.

Только высокие раки, находящиеся на границе верхнеампу-лярпого отдела с супраампулярной частью кишки, могут быть недосягаемыми для пальцевого исследования. Опухоль, распо­лагающаяся в этой области, обычно имеет скиррозную форму и для ее определения приходится прибегать к ректороманоско-пип, которая все еще производится далеко не всем больным^ обращающимся к врачу с жалобами на кишечный дискомфорт. Так, по данным Л. Д. Островцева (1964), при первом обраще­нии к врачу только у 18(34%) из 54 больных было осуществле­но эндоскопическое обследование, причем точный диагноз был установлен у 12 человек. При наличии указанных жалоб отпус­тить больного без ректороманоскопии — непростительная ошиб­ка со стороны врача.

Установленный клинически диагноз рака прямой кишки тре­бует гистологического подтверждения. Последнее может быть достигнуто с помощью ректоскопии, во время которой конхото-мом берут кусочек опухоли на границе со здоровой слизистой оболочкой. На этом заканчивается амбулаторное обследование.

Описанная выше клиническая картина рака прямой кишки соответствует незапущенным формам опухоли. При значитель­ном прогрессировапии опухолевого роста к указанной картине присоединяется ряд симптомов: боли постоянного или времен­ного характера в крестце, копчике, промежности или пояснице. При прорастанп опухоли в сторону предстательной железы, семенных пузырьков, уретры появляются дизурические явле­ния,

Общее состояние больного в начале заболевания может быть вполне удовлетворительным, но в далеко зашедших случаях наступают похудание, анемия, общая слабость, понижение тру­доспособности, раздражительность, бессонница в связи с лож­ными позывами и постоянными болями.

Клиническое и эндоскопическое обследо­вание дополняется рентгенологическим обследованием прямой кишки. С помощью ирригоскопии удается выяснить ряд важных признаков рака. Рентгенологическое обследование определяет

наличие и месторасполо­жение опухоли, размеры дефекта наполнения, су­жения просвета кишки, протяженность опухоли, потерю или сохранность стенкой кишки эластично­сти, изменения и обрывы складок слизистой оболоч­ки, взаимоотношение опу­холи с соседними органа­ми, глубину поражения стенки кишки. С помощью ирригоскопии удается об­следовать и левую полови­ну толстой кишки, что яв­ляется важным подспорь­ем при решении вопроса о возможности выполне­ния и выбора наиболее целесообразного хирурги­ческого метода лечения (.рис. 133).

Дифференцировать рак прямой кишки следует с геморроем, колитом,аналь­ной трещиной, реже с туберкулезом, сифилисом, гонорейной структурой, неспецифической гранулемой на почве инородного тела, доброкачественными опухолями (особенно ворсинчаты­ми), вторичным прорастанием в кишку рака матки и влага­лища, дермоидной кистой, эндометриозом, а также лучевым проктитом. Решающее значение в дифференциации имеет микроскопия биотасированного участка.

По Международной классификации TNM прямая кишка де­лится на две области, причем опухоль следует относить к той области, где находится большая ее часть: а) прямая кишка над переходной складкой брюшины; б) прямая кишка под переход­ной складкой брюшины.