Пищеварительная система

1 2 3

I. Паспортные данные.

Ф.И.О.: Родионова Татьяна Федоровна

Пол: женский

Возраст: 92 года

Дата рождения: 28 августа 1920 года.

Адрес: Ичалковский р-н, с. Баева, ул. Махова 63

Профессия: пенсионерка

Дата поступления в клинику: 11.03.13.

Диагноз при поступлении: Множественные базалиомы лица II ст, II клиническая группа;

Клинический диагноз: Множественные базалиомы лица II ст, II клиническая группа.

II. Жалобы больной.

Больная предъявляет жалобы на: наличие множественных опухолевидных образования на лице.

III. Anamnesis morbi.

Родионова Татьяна Федоровна считает себя больной с 14.03.1995 года, когда она впервые обнаружила на левой щеке узелок бледно-розового цвета, плотной консистенции, безболезненный.

Лечилась неоднократно в РОД.

11.03.13 при обследовании врачом поликлиники РОД был произведён забор биологического материала для цитологического исследования - цитология. Заключение: базально-клеточный рак кожи лица, II ст, II клиническая группа.

11.03.13г. больная госпитализирована в V отделение РОД для комплексного лечения с диагнозом: множественные базалиомы кожи лица, II ст, II клиническая группа.

IV. Anamnesis vitae.

Больная родилась в 1920г. в Ичалковском р-не 2 ребёнком в семье рабочих. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. До пенсии работала в магазине продавцом. Условия работы были плохими: сырое помещение, сквозняки. Бытовые условия: удовлетворительные. Проживает в частном доме с удобствами, одна. Питание полноценное. Привычные интоксикации: не имеет.

Половой анамнез: не помнит.

Из медицинской карты- ИБС Атеросклеротический кардиосклероз, Сахарный диабет 2т, Гипертоническая болезнь 3ст, ХСН 2ст., ДЭП 3ст..

Наследственность: не отягощена в отношении онкологической патологии. Аллергологический анамнез: не отмечалось.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

V. Status praesens.

Общее состояние больной: удовлетворительное, сознание ясное.

Положение: активное. Телосложение: нормостеническое. Рост: 167 см.

Вес: 68 кг. Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.

Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно.

Отёки не наблюдаются. Положение головы нормальное, дефектов костей черепа нет, непроизвольные движения головы не наблюдаются.

Лицо спокойное, отёчности век нет. Конъюнктива глаз бледно-розового цвета. Нос прямой, носовое дыхание свободно, болезненность в области гайморовых, лобных пазух не наблюдается. Губы бледно-розового цвета. Ушные раковины правильной формы. Слизистые оболочки полости рта бледно-розового цвета, влажные; изъязвлений, геморрагий, налётов, трещин, высыпаний не наблюдается. Шея обычной формы, подвижная, щитовидная железа не увеличена. Напряжения шейных, подъязычных мышц нет.

Лимфатическая система: при исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение поднижнечелюстных узлов до 2 мм в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются шейные лимфоузлы: не увеличены, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Дыхательная система

Осмотр: грудная клетка нормостенической формы, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол приближается к прямому, межрёберные промежутки не расширены, лопатки расположены симметрично, над- и подключичные пространства не западают, симметричны. Частота дыхания - 17 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	3,5 см	3,5 см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Аускультация лёгких: дыхание ослабленное, хрипов, крепитации не выявляется.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена, патологическая пульсация в области сердца и надчревья не наблюдается. Положительный венный пульс и «воротник Стокса» не обнаруживаются (нижняя треть шеи и верхняя часть грудной клетки не отёчны).

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется.

Лучевые артерии при пальпации мягкие. Пульс - 72 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 150 /80 мм рт. ст.;

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости.

граница	местонахождение
правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/p
верхняя	в 3 м/p у левого края грудины
левая	на 1 см кнаружи от l.clavicularis media в 5 м/p

Границы абсолютной сердечной тупости.

правая	у левого края грудины в 4 м/p
верхняя	у левого края грудины на 4 ребре
левая	на 1см кнутри от l. clavicularis media линии 5 м/p

Ширина сосудистого пучка-6.5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Пищеварительная система.

Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Нижний край печени располагается по правому краю рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.