Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметричная, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

 

Нервная система.

Больная коммуникабельна. Менингеальные симптомы отсутствуют. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная, прямая. Патологии со стороны ЧМН не выявлено. Глубокая, поверхностная, сложная чувствительность на всех участках кожи не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Status localis.

На коже лба в центре бляшка диаметром 1.5 см, матового цвета, на коже левого виска язва диаметром 1.5см, с серозной коркой в центре. На коже правого надбровья эрозивная поверхность размером 1.5 – 2.5см.

VI.Предварительный клинический диагноз.

Основной:

·Множественные базалиомы кожи лица, II ст, II клиническая группа;

Сопутствующий:

·ИБС Атеросклеротический кардиосклероз, Гипертоническая болезнь 3 ст, ХСН 2ст, ДЭП 3ст, Сахарный диабет 2ст;

 

VII. План обследования.

 

1. общий анализ крови;

2. общий анализ мочи;

3. анализ крови на RW;

4. анализ кала на яйца глистов;

5. анализ крови на общий сахар;

6.      биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, общ. билирубин, холестерин, B-липопротеиды, фибриноген, СРБ;

7. ЭКГ;

8. флюорография;

 

VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

1. Цитология. Заключение: базально-клеточный рак кожи лица, II ст, II клиническая группа.

2. Общий анализ крови:

Гемоглобин - 139 г/л

Лейкоциты – 4.6 х 10*9 /л

палочкоядерные -4%

сегментоядерные - 80%

лимфоциты - 16%

СОЭ - 12 мм/ч

Заключение: патологии нет.

3. Анализ мочи:

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция - щелочная

Удельный вес-1013

Белок: 11

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Заключение: патологии нет.

4. ЭКГ: Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС- 72 ударов в минуту. ЭОС горизонтальная. Признаки гипертрофии левого желудочка. Отрицательные з.Т вV4-V6.

 

 

VII.Обоснование клинического диагноза.

основной: Множественные базалиомы кожи лица, II ст, II клиническая группа;

сопутствующий: ИБС Атеросклеротический кардиосклероз, Гипертоническая болезнь 3 ст, ХСН 2ст, ДЭП 3ст, Сахарный диабет 2ст;

 

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб на: наличие множественных опухолевидных образования на лице.

 

 

Анамнеза заболевания: считает себя больной с 14.03.1995 года, когда она впервые обнаружила на левой щеке узелок бледно-розового цвета, плотной консистенции, безболезненный.

Лечилась неоднократно в РОД.

11.03.13 при обследовании врачом поликлиники РОД был произведён забор биологического материала для цитологического исследования - цитология. Заключение: базально-клеточный рак кожи лица, II ст, II клиническая группа.

11.03.13г. больная госпитализирована в V отделение РОД для комплексного лечения с диагнозом: множественные базалиомы кожи лица, II ст, II клиническая группа.

 

 

Status localis.

На коже лба в центре бляшка диаметром 1.5 см, матового цвета, на коже левого виска язва диаметром 1.5см, с серозной коркой в центре. На коже правого надбровья эрозивная поверхность размером 1.5 – 2.5см.

VI. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

Цитология. Заключение: базально-клеточный рак кожи лица, II ст, II клиническая группа.

ЭКГ: Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС- 72 ударов в минуту. ЭОС горизонтальная. Признаки гипертрофии левого желудочка. Отрицательные з.Т вV4-V6.

IX. План лечения

 

Лучевая терапия:

POD=3Гр.

COD=51Гр.

 

Диета-стол №15, режим стационарный.

 

Rp.: Sol.Riboxini 2%-10ml

D.T.D. № 10 in amp.

S. Внутривенно капельно 10-20 мл 1 раз в день. Курс 10 дней.

#

Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9 %-200,0

   Sol. Magnii Sulfatis 20%- 10,0

   Sol. KCl- 10,0

   D.S. Вводить в/в капельно 1 раз в день

#

Rp.: Ac.Ascorbinici 0.5

D.T.D. №100 in tab.

S.По 1-2т 3-5 раз в день, 4-5 недель;

#

 

Rp.: Dragee “Vitrum” № 100

S.По 1 драже 1 раз в день, 3 месяца.

#

 

Rp.:Sol. Dolaci 30мг

D.T.D. №20 in amp.

 S. По 60мг в/м при болевом приступе.

 

X.Дифференциальный диагноз.

Дифференцировать данное заболевание необходимо с болезнью Боуэна, которая характеризуется образованием на коже резко ограниченных, медно-красных бляшек, покрытых чешуйками и корками, после удаления которых обнажается гиперемированная, часто влажная поверхность. Клиническая картина характеризуется медленным неравномерным ростом очага поражения по периферии. Болезнь Боуэна является облигатным предраком, трансформируется только в в базально-клеточную опухоль, которая в дальнейшем изъязвляется. Кроме того, данное состояние необходимо дифференцировать с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая. Красный плоский лишай характеризуется образованием серовато-белых узлов диаметром до 0,2 см, почти не возвышающихся над поверхностью кожи, которые сливаются, образуя поражение в виде сетки; на поверхности образуются плотно фиксированные тонкие чешуйки. Вследствии травматизации возникает эрозия образования, эрозии имеют неправильную форму, окружены серовато-белыми сливающимися друг с другом мелкими узелковыми высыпаниями; оно быстро покрывается фибриновым налётом, после удаления которого легко возникает кровотечение. Данное заболевание необходимо также дифференцировать с язвенной формой туберкулёзной волчанки. Туберкулёзная волчанки возникает вследствие травмирования очага волчанки и осложнения пиогенной инфекцией. Волчаночные язвы поверхностные, имеют неровные, фестончатые очертания, дно их мелкозернисто, покрыто скудным гнойным отделяемым, легко кровоточит. Располагаясь на открытых участках кожи, они покрываются бугристыми гнойно-кровянистыми корками.

 

XI. Дневник

12.03.2013 г.

Больная предъявляет жалобы на болезненность в области лица.

Продолжается лучевая терапия.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы розового цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание ослабленное, частота дыхания 17 в мин. Частота пульса 85 ударов в мин, АД 135/85 мм рт. ст. Брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis: На коже лба в центре бляшка диаметром 1.5 см, матового цвета, на коже левого виска язва диаметром 1.5см, с серозной коркой в центре. На коже правого надбровья эрозивная поверхность размером 1.5 – 2.5см.

14.03.2013г.

 Больная предъявляет жалобы на болезненность в области бляшки. Продолжается лучевая терапия.

Объективно: Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы розового цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание ослабленное, частота дыхания 16 в мин. Частота пульса 80 в мин, АД 140/90 мм рт. ст.

Брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis: На коже лба в центре бляшка диаметром 1.5 см, матового цвета, на коже левого виска язва диаметром 1.5см, с серозной коркой в центре. На коже правого надбровья эрозивная поверхность размером 1.5 – 2.5см.

 

 

XII. Эпикриз

Больная Родионова Татьяна Федоровна 1920 года рождения 11 марта 2013 года была госпитализирована в V отделение РОД для комплексного лечения с диагнозом: Множественные базалиомы кожи лица, II ст, II клиническая группа.

Больная предъявляла жалобы на: наличие множественных опухолевидных образования на лице.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 14.03.1995 года, когда она впервые обнаружила на левой щеке узелок бледно-розового цвета, плотной консистенции, безболезненный.

Лечилась неоднократно в РОД.

11.03.13 при обследовании врачом поликлиники РОД был произведён забор биологического материала для цитологического исследования - цитология. Заключение: базально-клеточный рак кожи лица, II ст, II клиническая группа.

11.03.13г. больная госпитализирована в V отделение РОД для комплексного лечения с диагнозом: множественные базалиомы кожи лица, II ст, II клиническая группа.

Объективно: Общее состояние больной: удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное Телосложение: нормостеническое. Рост: 167см.Вес: 68 кг. Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен. Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые. Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Отёки не наблюдаются. Положение головы нормальное, дефектов костей черепа нет, непроизвольные движения головы не наблюдаются. Лицо спокойное, отёчности век нет. Конъюнктива глаз бледно-розового цвета. Нос прямой, носовое дыхание свободно, болезненность в области гайморовых, лобных пазух не наблюдается. Губы бледно-розового цвета. Ушные раковины правильной формы. Слизистые оболочки полости рта бледно-розового цвета, влажные; изъязвлений, геморрагий, налётов, трещин, высыпаний не наблюдается. Шея обычной формы, подвижная, щитовидная железа не увеличена. Напряжения шейных, подъязычных мышц нет.

Лимфатическая система: при исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение поднижнечелюстных узлов до 2 мм в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются шейные лимфоузлы: не увеличены, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.