Лікування та догляд за хворими при проведенні променевої терапії. Роль хіміотерапії в лікуванні онкохворих

Теоритичне заняття

З дисципліни «Медсестринство в онкології»

спеціальність 5.12010102 «Сестринська справа»

 I рівня акредитації

 

 

Лекція на тему:

 

Лікування та догляд за хворими при проведенні променевої терапії. Роль хіміотерапії в лікуванні онкохворих.

 

                                   Львів 2012

Тема: Лікування та догляд за хворими при проведенні променевої терапії. Роль хіміотерапії в лікуванні онкохворих.

 

Кількість навчальних годин – 2

 

Актуальність теми Розробка правильної стратегії лікування онкологічних хвороб має таке ж важливе значення для хворого, як і рання діагностика. Існують три основні методи лікування: хірургічний (оперативна онкологія); променева терапія;медикаментозна терапія - включає хіміо- і гормонотерапію (те­рапевтична онкологія). Раціональна комбінація цих трьох методів дозволяє досягти найкращих результатів лікування. Успіх лікування залежить від розмірів пухлини, ураження регіонарних лімфатичних вузлів і інших органів, форми росту пухли­ни, морфологічної будови (ступінь злоякісності), віку, загального стану хворого тощо.

 

 

 

№п/п	Основні етапи та їх зміст	Цілі у рівнях абстракції	Типи лекції, методи і засоби активізації уваги студентів, оснащення	Розподіл часу
I	Підготовчий етап Постановка навчальних цілей   Забезпечення позитивної мотивації	I I		5хв.
II	Основний етап Викладення лекційного матеріалу наступним планом:   1. Загальні принципи лікування злоякісних пухлин. 2. Види операцій у онкохворих. 3. Променевий метод лікування. 4. Роль хіміотерапії в лікування злоякісних новоутоврів. 5. Гормонотерапія. Імунотерапія.	II II	Лекція із застосуванням зворотнього зв’язку, з використанням інноваційних технологій	80 хв.
III	Заключний етап Загальні висновки   Завдання для самопідготовки			5 хв.

 

 

1. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН.

Лікування хворого, у якого діагностовано злоякісний новоутвір визначається біологічними, загальними і патофізіологічними критеріями.

До місцевих біологічних критеріїв відноситься:

- гістологічна структура (ступінь диференціації) пухлини;

- її форма росту, поширення (стадія процесу);

- виникнення і залежність росту від рівня певних гормонів.

До загальних біологічних критеріїв відноситься стан:

- загального імунітету;

- протипухлинного імунітету;

- гормонального обміну в організмі хворого;

- загальних обмінних процесів в організмі.                                                 

До патофізіологічних критеріїв відноситься:

- вік хворого;

- функціональний стан серцево-судинної, дихальної та видільної систем;

- супутні захворювання.

Спеціальне протипухлине лікування може бути призначене тільки хворому, у якого точно встановлена гістологічна будова пухлини, ступінь диференціації, локалізація і стадія процесу. Наявність віддалених метастазів або похилий вік хворого з ознаками некорегованої медикаментозно патології серця і легенів, а також важка супутня патологія печінки і видільної системи можуть стати на перешкоді до застосування спеціального протипухлинного лікування.

Досягнутий на кінець другого тисячоліття рівень знань про природу та закономірності прогресії і метастазування злоякісних пухлин пояснює необхідність комплексного підходу до їх лікування. Відомо, що тільки в ранній, неінвазивній стадії розвитку злоякісного новоутвору можливе виліковування застосуванням локальних методів впливу на пухлину, таких як хірургічний (в тому числі кріодеструкція, лазер) або променева терапія. Для лікування онкологічних хворих застосовують три основні методи: хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний. Крім трьох основних методів, існують додаткові або ад`ювантні, які самі по собі не виліковують, а лише підвищують ефективність спеціальної терапії. Це такі методи як: імунотерапія, гормонотерапія, застосування фізичних (гіпертермія, баротерапія, магнітотерапія, гіпероксигенація) і хімічних (гіперглікемія, метронідазол) хіміо- та радіомодифікаторів.

Лікування онкологічних хворих може бутирадикальним, паліативним і симптоматичним.

 

Радикальним вважається таке лікування, коли після його проведення не залишається вогнищ пухлинного росту, які можуть бути встановлені клінічними, імунологічними, рентгенологічними, радіоізотопними, ендоскопічними та морфологічними методами діагностики. Радикальне лікування можливе у хворих, у яких пухлинний процес відповідає І, ІІ та ІІІ стадіям захворювання. Застосування опромінення з наступною операцією носить назву комбінованого методу лікування злоякісних пухлин. У хворих на рак 111 стадії, з погляду на високу вірогідність існування невиявлених віддалених метастазів, застосовуються протипухлинні хіміопрепарати як до операції так і в післяопераційному періоді. Якщо у хворого на рак виконується радикальна операція в поєднанні з до- або післяопераційною променевою та протипухлинною хіміотерапією, то таке лікування називається комплексним. Поняття радикальне лікуванн я і радикальна операція не є тотожними. Радикальна операція враховує тільки критерій місцевого поширення пухлинного процесу - видалення органу, ураженого злоякісною пухлиною з клітковиною відомих зон регіонарного лімфовідтоку.

 

Паліативним   називають таке лікування, коли після його проведення залишаються неліквідовані вогнища пухлини як в зоні розташування первинного вогнища так і у віддалених органах. Паліативне як і радикальне лікування злоякісних пухлин здійснюється з допомогою різних протипухлинних засобів, які умовно ділять на три групи:

1) протипухлинні засоби місцевого впливу – хірургічне лікування і променева терапія;

2) протипухлинні засоби загальної дії – системна поліхіміотерапія (ПХТ), гормонотерапія;

3) допоміжний протипухлинний вплив – імунотерапія, застосування гіпертермії, гіперглікемії, гіпероксигенації та врахування біологічних ритмів організму хворого. Паліативне лікування передбачає отримання тривалого, проте тимчасового ефекту. Водночас його проведення сприяє не тільки продовженню тривалості, а і якості життя.

 

С имптоматичне   лікування передбачає усунення ускладнень, які загрожують життю хворого на рак: створення обхідних анастомозів, формування різного роду завнішніх стом (гастро-, єюно-, коло-, трахео- і уретеростомії), перев`язка судин. Крім хірургічного методу симптоматичним може бути застосування також променевої терапії, якщо вона проводиться виключно з метою досягнення протибольового або протизапального ефекту. Особливо широке застосування в якості симптоматичного лікуання знаходять медикаментозні середники загальнозміцнюючої, знеболюючої, протизапальної дії та використання різного роду психотропних середників, вітамінів, гормонів, антиоксидантів. В рамках симптоматичного лікування знаходиться замісна терапія гормональними, ферментними та іншими препаратами, які частково або повністю компенсують втрачені функції органа після хірургічного видалення його. Симптоматичним також вважається лікування направлене на ліквідацію ускладнень, які виникають після проведення променевої або хіміотерапії.

 

Схематично лікування хворого на рак можна розділити на 4 етапи:

ЕТАПИ	МЕТА	СЕРЕДНИКИ ВПЛИВУ	ТРИВАЛІСТЬ ВПЛИВУ	МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ
1. Підготовчий	Стимуляція захисних сил організму, детоксикація	Адаптогени, імунорегулятори, вітаміни та ін.	1 – 2 тижні	Стаціонар, амбулаторно
2.Протипухлинний: а)специфічний        б)підтримуючий	Ліквідація пухлини та крупних метастазів	а) основне лікування та середники підсилення,           б)загальнозміцнюючі	1 - 3 місяці    2 – 3 місяці	Стаціонар   Амбулаторно
3.Протирецидивний: а)специфічний         б)підтримуючий	Профілактика рецидивів та метастазів	а) регулятори обміну речовин, основне лікування                б)загальнозміцнюючі	1 – 2 місяці                 3 – 5 місяців	Стаціонар, амбулаторно   Амбулаторно
4.Профілактичний	Збереження оптимального рівня здоров`я	Диспансеризація, профілактичні заходи		Амбулаторно

2. ВИДИ ОПЕРАЦІЙ У ОНКОХВОРИХ.

Хірургічний метод є основним для лікування всіх солідних пухлин крім гемобластозів. Хірургічне лікування онкологічних хворих показане у всіх випадках, якщо інші методи лікування не дозволяють сподіватись на виздоровлення, а також при пухлинах, які не піддаються дії променевої або хіміотерапії. Хірургічне лікування не показане, якщо те чи інше онкологічне захворювання може бути вилікуване опроміненням, кріодеструкцією або застосуванням лазера. Хірургічне лікування злоякісних пухлин є абсолютно показаним, якщо первинна пухлина не проростає в прилеглі органи і процес не розповсюдився за межі регіонарного лімфатичного бар`єру. Абсолютні покази до операції виникають також при любому онкологічному захворюванні, коли виникають ускладнення, які безпосередньо загрожують життю (кровотеча, асфіксія, непрохідність, прорив порожнистого органу), усунення яких може полегшити стан хворого та продовжити його життя. Хірургічне лікування онкологічного хворого можна проводити тільки після того як отримано точні дані стосовно місцевих критеріїв захворювання. За відсутності повної інформації про поширення пухлинного процесу операція може бути запланована як діагностична, яка після уточнення критеріїв може перейти в лікувальну.

 

Перед операцією необхідно визначити:

Локалізацію первинної пухлини: визначення ураженого органу; локалізація і поширення пухлини в межах органу.

1. Анатомічний тип росту пухлини: екзофітний, ендофітний, змішаний.

2. Гістологічну будову пухлини: гістологічна приналежність пухлини, ступінь диференціації клітинних елементів.

3. Стадію захворювання: розміри або глибина пухлинної інвазії, характеристика регіонарних лімфатичних вузлів, характеристика стану віддалених лімфатичних вузлів і органів.

 

  Основні поняття хірургічного лікування:

Абластика – це комплекс заходів і прийомів направлених на попередження розповсюдження злоякісних клітин з в операційній рані, з током крові та лімфи. Вона досягається за рахунок:

- зведення до мінімуму травматизації пухлини під час операції;

- видалення пухлини в одному блоці з регіонарними лімфатичними вузлами;

- попередня перев`язка судин органа що видаляється;

- ізоляція тканин, що видаляються, обкладанням їх салфетками;

- використання лазерного, електродіатермічного або кріогенного скальпелів;

- періодичне промивання і зміна рукавиць та інструментів.

Термін «абластика» застосовується тільки по відношенню радикальних операцій.

Анатомічна зона – це частина тканин утворених органом або його відділом разом із оточуючими його фасціями та регіонарними лімфатичними вузлами, які розташовані на шляху поширення пухлинного процесу. Видалення пухлини за межами анатомічної зони є визначальним для абластичного проведення операції.

Антибластика - комплекс міроприємств, спрямованих на знищення розсіяних в зоні операційного поля ракових клітин.

1. Доопераційні засоби антибластики:

-    крупнофракційне опромінення;

- регіонарна хіміотерапія (селективна в артерію ураженого органа);

- системна поліхіміотерапія.

 

 

2.Антибластичні засоби, які застосовуються під час операції:

 - обробка салфеткою, змоченою в етиловому спирті або 1-5% спиртовому розчині йоду місць контакту з пухлиною,

 - інтраопераційне опромінення (радіохірургія).

 

Операбельність – це стан хворого, який дозволяє виконати хірургічне втручання.

Резектабельність – можливість проведення резекції або екстерпації органа. Нерезектабельними є пухлини, які:

- вростають в анатомічні структури, резекція яких загрожує життю хворого,

- мають фізіологічні протипокази – орган може бути видалений (печінка, одна нирка) але виживання хворого після цього неможливе без наступної трансплантації його.

Неоперабельними визнаються (консілярно) хворі на рак:

- з множинними метастазами;

- з декомпенсацією функцій серцево-судинної і дихальної систем;

- похилого віку з важкою супутньою патологією.

 

Види операцій

Радикальні операції  - передбачають проведення втручання за межами ймовірного місцевого поширення пухлинного процесу. Радикальна операція вимагає забезпечення принципів абластики з врахуванням анатомічної зональності. Це свого роду природний футляр, який складається з прилеглої до пухлини або органу жирової клітковини та фасції, а також розташованими тут лімфатичними колекторами. Хірургічне втручання буде вважатись абластичним тоді, коли пухлина або орган будуть видалені одним блоком з прилеглою жировою клітковиною, фасцією та лімфатичними вузлами. Якщо первинна пухлина розташована на певній відстані від регіонарних лімфатичних вузлів, тоді операція виконується за два етапи: перший етап - видалення пухлини, другий – регіонарна лімфаденектомія. Такі операції проводяться при пухлинах розташованих на кінцівках,тулубі, в ділянці голови і шиї.

В залежності від поширеності пухлинного процесу радикальними можуть бути:                                           - органозберігаючі – при ранніх стадіях раку (субтотальна резекція шлунка, черевно – анальна резекція прямої кишки, транс уретральна і трансвезикальна резекції сечового міхура, розширена секторальна резекція грудної залози);

- типові (стандартні) – при Т1-Т3 N1-N2M0 пухлинних процесах (мастектомія за Холстедтом і Пейті, гастректомія, черевнопромежинна екстерпація прямої кишки, геміколектомія, пульмонектомія, цистектомія, нефректомія;

- розширені – якщо операція супроводжується видаленням лімфовузлів ІІІ - ІV етапу метастазування;

- комбіновані – коли проводиться не тільки екстерпація органа ураженого пухлиною, а й прилеглих до нього органів і анатомічних структур куди вона поширилась (Т4 N0-N3M0).

 

Паліативні операції (резекція або екстирпація) виконуються при Т1- Т3 N1- N2 і наявності одного віддаленого метастазу (М1) у компенсованих хворих; сприяють покращенню якості життя і збільшують його тривалість. До паліативних відносяться:

· резекція або екстерпація органа при неметастатичній формі раку виконана, без видалення регіонарних лімфатичних вузлів - виконання таких операцій вважається грубою помилкою;

· екстерпація пухлини проведена на межі інфільтрації її в крупні судини або життєво важливі органи, які не можуть бути видалені з нею одним блоком;

· резекція або екстерпація органа з пухлиною проводиться за всіма принципами радикальності, проте залишаються невидаленими віддалені метастази;

· коли проводиться резекція або екстерпація шлунка, кишечника, яєчників, матки, нирки з одночасною крайовою резекцією печінки з метастазом.   

Проведення паліативної операції іноді передбачає в подальшому застосування променевої терапії або протипухлинних хіміопрепаратів.

Симптоматичні операції проводятьсяпри ускладнених формах раку, наявності віддалених метастазів або первиннонерезектабельній пухлині з метою усунення симптомів, які загрожують життю хворого: кровотеча, кишкова непрохідність, декомпенсований стеноз гортані, стравоходу, входу і виходу із шлунка, перфорація стінки шлунка і кишечника, перитоніт. Такі ускладнення виникають переважно при місцевопоширених формах раку з наявністю і відсутністю метастазів у віддалені органи. При наявності множинних метастазів виконуються операції, які направлені тільки на ліквідацію ускладнення: колостомії, трахеостомія, гастростомія, єюностомія, перев`язка судин органа при кровотечах. Іноді під час інтраопераційної ревізії виявиться що є српиятливі умови для проведення внутрішніх дренуючих операцій (гастроентеро-, ентеро-ентероанастомозів, холецисто-єюностомії).

Кріохірургія – метод місцевого лікування холодом з метою руйнування або видалення патологічно змінених тканин. З метою кріодеструкції використовується рідкий азот, який забезпечує заморожування біологічної тканини до температури нижче 160 – 180 градусів за Цельсієм. Кріодеструкція пухлини наступає тільки за рахунок почергового проведення заморожування тканини тривалістю від 3 до 5 хвилин з наступним самовільним її відтаванням. Для досягнення повного ефекту необхідно провести не менше як три послідовних цикли замороження і самовільного відтавання.

Цей метод має переваги для радикального лікування 1-ої стадії раку губи, слизової порожнини рота, носа, глотки, язика, шкіри обличчя, раку анального і нижньоампулярного відділу прямої кишки, вульви. Може застосовуватись також з паліативною метою: реканалізація просвіту прямої кишки у хворих з рецидивними пухлинами або після неефективного хіміопроменевого лікування; заморожування поверхневих метастазів в печінці, а також інвазивних нерезектабельних пухлин сечового міхура.

 

Електрохірургічні методики. Застосування в хірургії злоякісних пухлин електродіатермічного методу і лазера обмежується в основному для більш безкровного розтину тканин і коагуляції дрібних судин. Електрохірургічні методи застосовують також з паліативною метою для реканалізації просвіту органу у хворих, яким неможлива або протипоказана радикальна операція (лазерна коагуляція ендобронхіального раку легені, стравоходу і кардії). Для застосування лазера необхідне окреме ізольоване від інших блоків приміщення. Весь персонал цього відділення допускається до роботи тільки після ретельної перевірки знань стосовно принципів роботи та правил техніки безпеки.

3. ПРОМЕНЕВИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ.

Променева терапія (ПТ) є основним компонентом комбінованого лікування хворих на рак, а при стадії Т1 раку шкіри, губи і слизової порожнини рота та лімфогранульоматозі застосовується як метод радикальної терапії.

Для променевої терапії застосовують іонізуюче випромінювання у вигляді фотонів (гама - і рентгенівські промені) і корпускулярне (електрони,протони, нейтрони), які відрізняються вираженістю біологічної дії та розподілом енергії в глибину тканини, що опромінюється. В якості джерел випромінювання використовують радіонукліди і апарати, які генерують відповідно гама- та рентгенівські промені, прискорювачі електронів і протонів, генератори нейтронів.

В залежності від способу опромінення розрізняють дистанційну (ДПТ), контактну і внутрішньотканинну (брахітерапія) променеву терапію. Як різновид внутрішньотканинної променевої терапії використовують так зване «внутрішнє» опромінення. З цією метою хворому вводять довенно відкриті рідкі радіоактивні препарати. Розрахунок робиться на вибірковість захоплення радіоізотопів тканиною певних органів (для лікування раку щитовидної залози після її видалення призначають радіоактивний йод 131). На здатності печінкових клітин поглинати колоїдне золото застосовується методика регіонарного інтраопераційного або довенозного введення радіоактивного золота.

Якщо під час курсу променевої терапії застосовують дистанційне і контактне опромінення то такий метод носить назву поєднаної ПТ (наприклад при лікуванні хворих на рак шийки матки).

 Найчастіше ПТ застосовують у таких варіантах:

1. доопераційна ПТ:

· дистанційна:

а) крупнофракційна, фракціями по 5 Грей до СВД 20-25 Гр з наступною операцією;

б) середніми (3-4Гр) або дрібними фракціями(2 Гр) до СВД 40-50 Гр з наступною 3-4-тижневою перервою і операцією.

· поєднана ПТ: дистанційна ПТ + контактна (рак губи і слизової порожнини рота Т2-Т3, рак шийки матки Т1 _____перерва 3-4 тижні_____операція;

·   внутрішньопорожнинна як підвид контактно ї (рак стравоходу Т1-Т2; рак прямої кишки Т1-Т2);

· короткодистанційна - відстань від джерела опромінення до поверхні пухлини становить 7-10 см (рак губи і шкіри 1 стадія).           

2. післяопераційна ПТ: (дрібним фракціонуванням) – після виконання умовнорадикальних операцій (Т3-Т4N2-N3).

3. паліативна ПТ

  а) протибольова – опромінення зони стиснення пухлиною сусідніх нервових стовбурів;

б) попередження повного руйнування кісткової тканини, результатом якої може бути виникнення патологічного перелому (довгі трубчасті кістки) або стиснення спинного мозку (метастази в хребет).

Для проведення ПТ вимагається ретельна топометрична підготовка хворого, комп'ютерне планування і дозиметричний контроль лікування. Одною із головних умов є пошкодження пухлинної тканини за умов максимального збереження нормальних (здорових) органів і тканин. Розрізняють два види радіаційної загибелі клітин: інтерфазну, не пов’язану з процесами поділу, яка настає в перші години після опромінення, і репродуктивну, що наступає в момент поділу клітин у зв'язку з порушенням структури ДНК і втратою частини генетичної інформації.

Радіочутливість пухлини - обернено пропорційна ступеню диференціації клітин пухлини.

Радіочутливими є пухлини лімфоїдного походження (лімфосаркома, лімфогранульоматоз, нейробластоми, семінома, рак яєчника). Лікувальною дозою для них може бути опромінення СВД 40грей. Така вогнищева доза в більшості випадків при локалізованих формах цих пухлин дозволяє сподіватись на видужання.

Радіорезистентними є остеогенні саркоми, меланоми, рак легенів, рак нирки, фібросаркома, остеогенна саркома. Лікувальна доза для цих пухлин повинна бути не менше 70 грей. При цьому можливість для досягнення повної девіталізації пухлини є маловірогідною.

Для проведення дистанційної телегаматерапії використовують декілька типів гама-апаратів: для статичного опромінення – “Луч-1”, а для ротаційного – “Агат-Р”, ФОКУС, де потужність заряду досягає 5000 Кі. З точки зору ефективності забезпечення лікувального ефекту у хворих на рак ці установки на сучасному рівні застарілими. Оптимальним є застосування для дистанційної гаматерапії кобальтових установок – високодозників типу “ТЕРАТРОН”, з потужністю заряду 15000 Кі. Чим більша потужність джерела тим вища вірогідність загибелі клітин пухлини. Робляться спроби підсилення впливу опромінення шляхом застосування хімічних і фізичних середників - радіомодифікаторів. Створення місцевої гіпертермії також сприяє тому, що ракові клітини стають більш вразливими до дії іонізуючого випромінювання. Місцева або загальна гіпероксигенація також сприяє підвищенню радіобіологічного ефекту опромінення. В якості радіомодифікатора можуть виступати деякі хімічні сполуки, зокрема метронідазол.

Ускладнення ПТ:

а) променеві реакції - еритема, епітеліїт, дерматит,езофагіт, коліт, цистит, стоматит (проходять самостійно після припинення ПТ);

б) променеві ускладнення: ранні ( перфорація порожнистого органу,виразка, індурат), пізні (променева виразка, фіброзно-дистрофічні зміни в опроміненому органі, променевий рак).