2020-09-24
534
При оценке состояния нервной системы учитывают жалобы, данные анамнеза (течение беременности и родов, неональный период), перенесенные заболевания.
· При осмотре новорожденного обращают внимание на стигмы дисэмбриогенеза (малые аномалии развития), размеры и форму головы, состояние черепных швов и родничков. У более старших детей оценивают поведение и реакцию на окружающее (безразличие, сонливость, апатия, страх, возбуждение, эйфория), а также настроение, выражение лица, мимику. Определяют способность концентрировать внимание на игрушках, заданиях, понимать обращенную к ребенку речь и указания взрослых. Детям старшего возраста необходимо дать оценку интеллектуального развития, памяти, успешности обучения в школе, навыкам чтения, письма, абстрактному мышлению. Учитывают качество сна (трудность засыпания, беспокойный сон, частые пробуждения).
· При оценке речи (в зависимости от возраста) учитывают гуление, произношение слогов и отдельных слов, фразовую речь, умение формулировать свои мысли.
· При исследовании двигательной сферы определяют положение тела, координацию движений (как при осмотре, так и при проведении координаторных проб – пальценосовой, пяточноколенной). Оценивают умение ребенка держать голову, сидеть, ходить, выполнять мелкую ручную работу, играть в подвижные игры.
· Мышечный тонус у детей первых месяцев жизни определяют с помощью пробы на тракцию: ребенка нужно взять за запястья и потянуть на себя. При этом руки у него слегка разгибаются в локтевых суставах, затем разгибание прекращается, и ребенок всем телом подтягивается к рукам. В более старшем возрасте мышечный тонус исследуют, определяя сопротивление мышц, возникникающее при пассивных движениях.
· Оценивают психомоторное развитие ребенка (таблица 2).
Таблица 2. Психомоторное развитие ребенка раннего возраста
| Возраст | Особенности психомоторного развития |
| Новорожденный | Громкий эмоциональный крик Длительный сон (около 20 ч) Атетозоподобные (некоординированные червеобразные) движения Гипертонус мышц сгибателей (полусогнутое положение рук ног – эмбриональная поза) Наличие врожденных безусловных рефлексов новорожденных |
| 3 мес | Хорошо удерживает голову (лежа на животе – в 1 мес, в вертикальном положении – с 2 мес) Гулит (с 2 мес гуление короткое отрывистое, с 4 мес – длительное, певучее) Следит за предметом (с 2 -3 нед фиксирует взор на ярком предмете, с 1,5-2 мес следит за движущимся предметом) Улыбается в ответ на ласковое обращение с ним с 2 мес Тянется к игрушке Исчезают атетозоподобные движения, гипертонус мышц-сгибателей, часть врожденных безусловных рефлексов (хватательный, ладонно-ротовой, защитный, опоры, автоматической ходьбы) Появляется верхний рефлекс Ландау (к 4 мес) Формируются некоторые условные рефлексы (в основном связанные с ормлением, узнаванием матери) |
| 6 мес | Сидит, если его посадить (самостоятельно садится с 7-7,5 мес) Хватает игрушку Произносит отдельные слоги (лепет), чаще с 7 мес Различает знакомые и незнакомые лица (с 4-5 мес) Поварачивается на бок с 4 мес, со спины на живот – с 5 мес, с живота на спину – с 6 мес Появляется нижний рефлекс Ландау (с 5-6 мес_ Легко формируются условные рефлексы |
| 9-10 мес | Ползает (с 7 мес) Стоит с поддержкой (с 8-9 мес) Подражает движениям взрослых Произносит первые слова с 10-11 мес |
| 1-1,5 года | Ходит самостоятельно Говорит 10-12 простых слов к 1 году, 30-40 – к 1,5 годам Понимает запрет Знает название частей тела и отдельных предметов Приучается к опрятности Очень подвижен и любопытен |
| 2-3 года | Вначале подбирает по образцу предметы четырех цветов, поздшее называет четыре основных цвета Начинает употреблять сложные предложения Перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу Одевается почти самостоятельно, с небольшой помощью взрослого (пуговицы, шнурки) |
· Выявляют наличие или отсутствие патологических неврологических знаков: глазных симптомов, тремора, менингеальных симптомов и т.д.
· Оценивают состояние рефлексов
Ø У детей первых месяцев жизни исследование начинаются с выявления врожденных безусловных рефлексов. Учитывают наличие или отстуствие, симметричность, время появления и угасания, выраженность, а также соответствие возрасту ребенка. Выделяют сегментарные и надсегментарные двигательные автоматизмы. Сегментарные двигательные автоматизмы регулирутся сегментами спинного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные ватоматизмы). Надсегментарные позотонические автоматизмы контролируются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы. Большинство сементарных безусловных рефлексов значительно ослабевают к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Своевременное появление у угасание безусловных рефлексов позволяет судить о развитии нервной системы ребенка первого года жизни.
Ø Сухожильные рефлексы вызывают, постукивая над сухожилиями согнутым пальцем или специальным резиновым молоточком. У детей до 2 лет сухожильные рефлесы оживлены, имеют широкую зону. В этом же возрасте у здоровых детей положителен рефлекс Бабинского, что свидетельствует о недостаточной зрелости нервной системы.
Ø Кожные рефлексы (брюшные) вызывают нанесением штриховых радражений на кожу передней брюшной стенки в направлении от боковых отделов туловища к пупку. У детей они обычно вызываются слабо. Подошвенный рефлекс появляется после 2 лет. Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) непостоянны и также могут отсутствовать у здоровых детей.
Ø Висцеральные и вегетативные рефлексы (глазосердечный, солнечного сплетения, зрачковый) у детей проявляются неотчетливо. Дермографизм вызывают штриховым раздражение кожи тупы предметом. При этом на месте раздражения в норме образуется покраснение кожи в виде полосы. При повышении тонуса парасимпатической нервной системы полоса покраснения широкая и сохранаятеся длительно. При повышении тонуса симпатического отдела наблюдается побледнение кожи (белый дермографизм). Смашанный или валикообразный дермографизм выявляется при вегетативной дистонии, сочетается с повышением потливости ладоней, стоп, подмышечных впадин, акроцианозом. Для оценки состояния вегетативной нервной системы исследуют также терморегуляцию (кожную температуру в различных частях тела), потоотделение, слезо- и слюнотечение.
Таблица 3. Сегментарные двигательные автоматизмы
| Рефлекс | Методика | Ответная реакция |
| Сосательный | Вкладывание в рот ребенка соски | Сосательные движения |
| Ладонно-ротовой (Бабкина) | Надавливание большим пальцем исследуюшего на ладонь ребенка | Открывание рта и наклон головы вперед |
| Поисковый | Поглаживание в области угла рта, не касаясь губ | Опускание угла рта, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя |
| Хватательный | Вкладывают указательные пальцы исследующего в ладони ребенка | Схватывание и прочное удерживание пальцев, иногда удается приподнять ребенка |
| Моро | Хлопают руками по поверхности, на которой лежит ребенок на расстоянии 15-20 см с двух сторон головы, либо быстрым движением разгибают ноги | Отведение рук в стороны с разгибанием пальцев (1 фаза), возврат рук в исходное положение (2 фаза); движение рук носят характер охватывания туловища |
| Защитный | Ребенка кладут на живот лицом вниз | Поворот головы в сторону |
| Галанта | Раздражение кожи спины вблизи и вдоль позвоночника (паравертебрально) | Изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя |
| Переса | Ребенка кладут на руку исследующего, проводят пальцем от копчика к шее по остистым отросткам позвонков | Поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги |
| Опоры и автоматической ходьбы | Ребенка берут за подмышечные впадины со стороны спины, приподнимают. Ставят на опору при небольшом наклоне туловища вперед | Сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; опирается полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, совершает шаговые движения |
| Ползанья | Ребенка кладут на живот, подставляют под подошвы ладонь | Отталкивается ногами |
Таблица 4. Надсегментарные позотонические автоматизмы
| Рефлекс | Методика вызывания | Ответная реакция |
| Лабиринтные установочные рефлексы | Вызаваются изменением положения головы в пространстве | У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если его повернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей этих частей тела |
| Верхний рефлекс Ландау | Ребенка держат свободно в воздухе лицом вниз на руках, расположенных под его животом | Поднимает голову, устанавливает ее по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища |
| Нижний рефлекс Ландау | Ребенка 5-6 мес кладут на живот | Разгибает и поднимает ноги |
При необходимост помимо общеклинического и неврологического обследования у детей применяют и лабораторно-инструментальные методики: исследование ликвора, нейросонографию (УЗИ головного мозга через большой родничок), электроэнцефалографию (регистрацию биотоков мозга), электромиографию (регистарация биотоков мышц), компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, допплеграфию кровеносных сосудов.
