Клініка аномалій рефракції

Отже, існують три види клінічної рефракції: еметропія, гіперметропія і міопія. Рефракція залежить від двох факторів: сили заломного апарату ока і довжини оптичної осі очного яблука. В клініці ми маємо справу частіше з осьовою рефракцією, яка залежить від довжини очного яблука. Майже всі люди народжуються гіперметропами з короткою передньо-задньою віссю ока. З ростом організму росте і око; ступінь гіперметропії зменшується до 20-25 років, коли закінчується формування рефракції; гіперметропія залишається приблизно у 50-55% людей, еметропія характерна для 30%, а у решти (20-15%) – наявні короткозорість і астигматизм.

Еметропія (Е) є розмірною рефракцією. Еметропічне око з’єднує на своїй сітківці паралельні промені. Воно встановлене на нескінченно далеку точку. Люди з еметропічною рефракцією добре бачать вдалину і внаслідок своєї акомодації не стомлюються при роботі на близькій відстані; вони використовують окуляри тількі для близької відстані, коли з віком починає слабшати акомодація (після 40 років).

При гіперметропії (Н) головний фокус лежить позаду ока, а на сітківці утворюється круг світлорозсіяння. Для того, щоб фокус потрапив на сітківку, промені до входу в око повинні мати збіжний напрям. Таких променів у природі не існує, тому гіперметропічне око не може бачити добре ні далеко, ні близько. Гіперметроп увесь час змушений акомодувати.

Та частина гіперметропії, яка визначається лінзами окулярів, називається явною гіперметропією, а та, яка приховується напруженням акомодації, - прихованою. Сума цих обох величин визначає повну гіперметропію. Ступені гіперметропії: слабка – до 2,0 дптр, середня – від 2,25 до 5,0 дптр, висока – вище 5,0 дптр.

Оскільки гіперметропічне око змушене завжди акомодувати, при роботі без окулярів нерідко виникає стомлення очей (відчуття тиску в оці, тупий біль навколо ока, в лобі, нудота). Це явище дістало назву акомодативної астенопії. У малих дітей може бути збіжна косоокість, спазм акомодації, рефракційна амбліопія, часто спостерігаються хронічні блефарокон’юнктивіти. Слабі ступені гіперметропії, при яких зір вдалину і на близьку відстань нормальний, виправлення не потребують. Коли ж гіперметропія спричинює астенопічні явища, то вона так само, як гіперметропія середнього і високого ступеня, потребує виправлення лінзами (постійне носіння двоопуклих лінз або тільки для близької відстані).

Гіперметропія – це лише невідповідність між силою діоптричного апарату і довжиною осі ока, тому ніяких змін на очному дні не спостерігається. Інколи, при сильних її ступенях, межі диска зорового нерва здаються стушованими. Картина нагадує неврит і дістала назву псевдоневрит, але лікування не потребує, оскільки зорові функції не порушені.

Міопія – це такий вид рефракції, при якому паралельні промені з’єднуються до сітківки. Найдальша точка ясного зору лежить перед оком на скінченній відстані. На сітківці з’єднуються промені, які мають до входу в око розбіжний напрям. Гострота зору вдалину значно знижена, для близької відстані – нормальна. На сітківці є кола світлорозсіяння. Щоб їх зменшити, міопи щурять очі, при цьому зменшується розмір зіниці, гострота зору збільшується.

Ступені міопії: слабкий – до 3,0 дптр, середній – від 3,25 до 6,0 дптр, високий – більше 6,0 дптр.

В етіології міопії мають велике значення такі фактори:

1. Генетична схильність (теорія Штайгера).

2. Незадовільні умови зовнішнього середовища (професійна та шкільна міопія).

3. Первинна слабкість акомодації, що веде до компенсаторного розтягування ока (теорія Е.С Аветисова).

4. Розлад між акомодацією та конвергенцією, що веде до спазму акомодації – псевдоміопії, яка згодом перетворюється на справжню.

5. Зміни в задньому відділі ока – дистрофічні процеси в склері, що призводять до її розтягнення під дією внутрішньоочного тиску й збільшення довжини осі ока.

У патогенезі короткозорості важливу роль відіграє збільшення осі ока. Збільшення розміру ока позначається на його зовнішньому вигляді. Око більше видається вперед, очна щілина здається ширшою. Крім того, злоякісна міопія зазвичай супроводжується патологічними процесами на дні ока, частину яких можна пояснити також розтягуванням заднього відрізка ока. Суб’єктивні скарги: “літаючі мушки”, поява яких спричинена легкими помутніннями склистого тіла, зниження гостроти зору вдалину, на близькій відстані зір добрий. Може бути м’язова астенопія, спазм акомодації, розбіжна косоокість.

При офтальмоскопічному дослідженні біля скроневого краю диска зорового нерва відмічається білуватий серп – конус, при високому ступені міопії – задня стафілома (несправжня). При злоякісній міопії трапляються обмежені випинання склери, які відокремлюються різким уступом (справжні задні стафіломи).

Міопія, ступінь якої збільшується протягом року на 0,5 дптр, є повільно прогресуючою, якщо прогресування більше, ніж 1 дптр за рік – вона є швидко прогресуючою. При високому ступені короткозорості, як правило, розвиваються зміни на очному дні. Це так звана ускладнена міопія.

До найсерйозніших змін при міопії, які ведуть до втрати центрального зору, належать зміни в ділянці жовтої плями (макулодистрофія), які являють собою атрофічні зміни внаслідок сильного розтягнення заднього відділу очного яблука. При офтальмоскопії знаходять спочатку тільки розрідження пігменту і тонкі білі смужки в ділянці жовтої плями. З часом у жовтій плямі розвиваються білі осередки неправильної форми, які можуть зайняти і велику ділянку очного дна.

Нерідко в жовтій плямі після крововиливу або без нього розвивається пігментований чорний осередок (пляма Фукса). До тяжких ускладнень належать також периферична дистрофія сітківки, яка приводить до розриву й відшарування сітківки, крововиливи у сітківку і склисте тіло (гемофтальм). При високій міопії часто розвиваються ядерні ускладнені катаракти, грубі помутніння склистого тіла.

Лікування міопії

Корекція міопії проводиться розсіювальними або комбінованими сферопризматичними лінзами.

Консервативне лікування складається з такого:

1. Усунення спазма акомодації.

2. Спеціальні вправи, медикаменти, магнітотерапія, електро- і фонофорез алое та вітамінів, електростимуляція за фосфеном, фото- і лазерстимуляція для посилення тонусу ціліарних м’язів й покращення кровопостачання ока.

3. Окуляри з позитивними лінзами для читання.

4. Загальнозміцнююча терапія: вітаміно- та тканинна терапія, масаж комірцевої зони, акупунктура.

При прогресуючій міопії необхідно оперативне лікування для укріплення склери (ретросклеропломбаж, склеропластика). Особливо ефективна методика розроблена на нашій кафедрі, з укріпленням не тільки заднього, а й переднього відділу склери, при цьому імплантується не алотрансплантат, а штучна склера з лавсану, що виключає імуно-алергічні реакції, а також можливість інфікування гепатитом, СНІДом.

За відсутності прогресування міопії проводять рефракційні операції – радіальну та тангенціальну кератотомію, кератомільоз, екстракцію прозорого кришталика, введення внутрішньорогівкових кілець та лінз, введення внутрішньоочно «факічної ІОЛ». Останніми роками великого поширення набула лазерна корекція зору за допомогою ексимерного лазера. Завдяки розробці нових технологій лікування (лазерний кератомільоз, тощо) кількість ускладнень невелика, одержується стійкий функціональний результат.

Профілактика міопії

1. Загальне зміцнення організму, гармонійний розвиток дитини.

2. Виконання санітарно-гігієнічних вимог щодо освітлення та організації робочого місця школяра.

3. Виділення груп ризику дітей зі зменшеним об’ємом акомодації, в родині яких є особи з міопією.

Всі особи з міопією перебувають під диспансерним наглядом. При слабкому та середньому ступенях міопії хворих обстежують не менше 2 разів на рік, при високому ступені – не менш 3 разів на рік із проведенням відповідних курсів лікування.

Анізометропія – неоднакова рефракція обох очей. Супроводжується різною величиною зображень на сітківці – анізейконією. Зображення одного ока пригнічується в корі головного мозку, що призводить до розвитку амбліопії. Лінзами можна корегувати анізометропію до 2,0 дптр (у дітей – до 4,0 дптр). При різниці рефракції більше 2,0 дптр показано користування ізейконічними окулярами, контактна корекція чи рефракційне хірургічне втручання.

Астигматизм – один із видів аномалії рефракції, при якій в різних меридіанах одного і того ж ока наявні різні види рефракції або різні ступені однієї рефракції. Залежить астигматизм найчастіше від неправильності кривизни середньої частини рогівки, рідше буває кришталиковим.

Розрізняють правильний і неправильний астигматизм. Правильний – це звичайно природжений астигматизм, при якому заломна сила у межах одного меридіана однакова, при неправильному – кожний меридіан в різних ділянках заломлює світло з різною силою.

При правильному астигматизмі виділяють два меридіани: з найбільшим і найменшим заломленням (головні меридіани), перпендикулярні між собою. Астигматизм у 0,5 дптр властивий майже всім очам: він не впливає на гостроту зору, вважається фізіологічним, виправляти його немає потреби. Здебільшого заломлення у вертикальному меридіані буває сильнішим, а в горизонтальному – слабшим. Такий астигматизм називають прямим. Коли горизонтальний меридіан заломлює сильніше, ніж вертикальний, такий астигматизм називається зворотним. Ця форма навіть у разі слабкого ступеня дуже знижує гостроту зору. Астигматизм, при якому головні меридіани мають проміжний напрямок між вертикальним і горизонтальним напрямками, називається астигматизмом з косими осями.

Простий міопічний чи гіперметропічний астигматизм – в одному меридіані еметропія, а в другому – міопія або гіперметропія.

Складний міопічний астигматизм: в одному меридіані міопія одного ступеня, а в другому – міопія іншого ступеня.

Складний гіперметропічний астигматизм – в обох головних меридіанах є гіперметропія, але різного ступеня.

Змішаний астигматизм – в одному меридіані міопія, а в другому - гіперметропія.

Корекція астигматизму. Астигматизм дуже знижує зір, затрудняє роботу на близькій відстані, може бути причиною астенопічних явищ, хронічного блефарокон’юнктивіту, амбліопії, тому потребує корекції. Виправити його можна циліндричними лінзами. Вони характеризуються тим, що промені, які йдуть в площині, паралельній осі скла, не заломлюються, а промені, які йдуть у площині, перпендикулярній осі, заломлюються. Лінза установлюється так, щоб вісь циліндра була перпендикулярна меридіану, який треба корегувати. При великих ступенях астигматизму, що не корегується оптичними лінзами, необхідна корекція твердими контактними лінзами чи рефракційні операції на рогівці.

 

Акомодація

В природних умовах заломна сила оптики ока постійно змінюється, тобто діє не статична, а динамічна рефракція ока. Око має механізм, здатний посилювати рефракцію, пристосовувати її для того, щоб бачити з різних відстаней. Цей динамічний процес посилення заломлення ока і пристосування його до різної відстані називається акомодацією.

Механізм акомодації такий. Кришталик в оці тримається за допомогою циннової зв’язки, волокна якої йдуть від війкового тіла до екватора кришталика. Війковий м’яз, який перебуває в спокої, тримає циннову зв’язку в певному напруженні, яке й надає кришталику тієї форми, яку він має в оці, що не акомодує, з радіусом кривизни передньої поверхні 10 мм, задньої – 6 мм. При скороченні війкового м’яза циннова зв‘язка розслаблюється, кришталик, звільнившись від напруження, стає більш опуклим, внаслідок чого його заломна сила збільшується. Це класична теорія механізму акомодації, створена Гельмгольцем і визнана більшістю офтальмологів.

Точка, яку око бачить при максимальному напруженні акомодації, називається найближчою точкою ясного зору (punctum proximum).

Та кількість діоптрій, на яку око може посилити свою рефракцію, визначає силу, обсяг, амплітуду акомодації. Обчислюється обсяг акомодації за формулою:

А = Р + R,

де А – акомодація, Р – сила заломлення при установці ока на найближчу точку ясного зору, R – рефракція ока в стані спокою акомодації.

Відстань між найдальшою та найближчою точками ясного зору має назву ділянка акомодації, це поняття лінійне, визначається в одиницях довжини.

Абсолютна і відносна акомодація. Акомодація, що стосується одного ока – це абсолютна акомодація. При розгляданні обома очима предмета, який міститься на скінченній відстані перед оком, до акту акомодації приєднується конвергенція. Та акомодація, на яку здатне око при певній конвергенції, називається відносною акомодацією, вона завжди менша від абсолютної і складається з позитивної та негативної частини. Визначення величини відносної акомодації проводять таким чином. Пацієнт бінокулярно читає текст № 4 таблиці для перевірки гостроти зору на близькій відстані. В пробну оправу послідовно з інтервалом 0,5 дптр ставлять спочатку позитивні, а потім негативні лінзи, аж поки обстежуваний ще може читати. Величина максимальної позитивної лінзи вказує на негативну, витрачену акомодацію, а максимальної негативної лінзи - на позитивну, що залишилася в запасі, частину відносної акомодації. Сума цих показників складає об’єм відносної акомодації.

Співвідношення позитивної і негативної частин відносної акомодації мають велике практичне значення. Чим менше позитивна частина акомодації порівняно з негативною, тим швидше настає втома.

Розлади акомодації

Аномалії рефракції часто супроводжуються різними розладами акомодації. При гіперметропії і астигматизмі, як вже вказувалося вище, виникає акомодативна астенопія, парез війкового м’яза, зменшення обсягу акомодації, проява явної гіперметропії, може розвинутися спазм акомодації.

Спазм акомодації характеризується посиленням рефракції, появою несправжньої міопії, які зникають на висоті циклоплегії (після атропінізації). Спазм акомодації може виникати і при слабкому ступені міопії.

Парез і параліч акомодації спостерігаються при ураженні парасимпатичної частини окорухового нерва при травмах, отруєннях.

З віком об’єм акомодації зменшується, після 40 років розвивається так звана пресбіопія. Вона характеризується віддаленням найближчої точки ясного зору від ока, погіршанням зору на близькій відстані. У 60 років акомодація дорівнює нулю, а найближча точка ясного зору віддаляється до найдальшої, тобто у еметропа вона знаходиться у нескінченності.

Для корекції пресбіопії призначаються збиральні лінзи для близької відстані: у 40 років + 1,0 дптр, у 50 + 2,0 дптр, у 60 і більш років + 3,0 дптр. Якщо наявні аномалії рефракції, до сили скла для відповідного віку добавляється (при гіперметропії) чи віднімається (при міопії) ступінь рефракції.

На закінчення слід особливо підкреслити, що для профілактики рефракційної амбліопії, спазму акомодації та появи і прогресування міопії необхідно раннє виявлення аномалій рефракції та проведення спеціальних вправ для зміцнення тонусу війкового м’язу, загальнозміцнювальне лікування, диспансерне спостереження дітей з аметропією у кабінетах охорони зору дітей.