Этиология и патогенез

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ

 

(Методическое пособие)

Гродно, 2013

 

УДК 616.8 – 053.2

ББК. 56.12

О – 584

Онегин, Е.В. Черепно-мозговая травма у детей (диагностика и лечение): методическое пособие / Е.В. Онегин, А.И. Лебейко, О.Е. Онегина. - Гродно: ГрГМУ, 2013. - 91 с.

Основное учреждение разработчик: кафедра неврологии и нейрохирургии УО «Гродненский государственный медицинский университет».

 

Авторы-составители: Е.В. Онегин, А.И. Лебейко, О.Е. Онегина.

 

Данное методическое пособие разработано в помощь детским врачам неврологам, где представлены данные по патогенезу, классификации, клинике и лечению травматических поражений центральной нервной системы, отраслевые стандарты. Пособие, составлено с использованием данных отечественных и зарубежных публикаций по неврологии детского возраста. Методическое пособие рекомендуется врачам неврологам, педиатрам, стажерам, студентам.

 

 

Рецензент: зав. каф. детской неврологии Бел. МАПО, к.м.н., доц., главный внештатный детский невролог РБ Шалькевич Л.В.

 

 

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УО «Гродненский государственный медицинский университет».

Протокол № от “ ”              2013 года

 

Ответственный за выпуск: первый проректор, доцент В.В.Воробьев
 

Содержание

Сокращения Введение	4 5
Этиология и патогенез ЧМТ	5
Классификация ЧМТ	7
Закрытая черепно-мозговая травма	9
Сотрясение головного мозга	10
Ушиб головного мозга	12
Диффузное аксональное повреждение	17
Сдавление головного мозга	18
Эпидуральные гематомы	18
Субдуральная гематома	22
Субарахноидальное кровоизлияние	24
Внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния	25
Внутрижелудочковые кровоизлияния	26
Критерии клинической диагностики классических форм острого периода ЗЧМТ	26
Дифференциальная диагностика ЧМТ	30
Осложнения и возможные последствия ЧМТ	31
Осложнения в остром периоде ЧМТ	31
Отдаленный период ЗЧМТ	33
Ближайшие последствия ЗЧМТ	34
Отдаленные последствия ЗЧМТ	37
Лечение закрытых черепно-мозговых травм и профилактика их последствий	38
Оказание помощи детям с ЧМТ на догоспитальном этапе	38
Лечение закрытых черепно-мозговых травм в остром периоде на госпитальном этапе	40
Общие принципы хирургического лечения ЧМТ	55
Особенности лечения пациентов детского возраста с тяжёлой ЧМТ	57
Мероприятия по предупреждению последствий черепно-мозговых травм	58
Лечение ближайших и отдаленных последствий ЗЧМТ	61
Прогноз при ЧМТ у детей	61
Литература	62
Приложения	63

 

 

Сокращения

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЦНС – центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальной жидкости

СМЖ – спинномозговая жидкость

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ГЭБ - гематоэнцефалического барьера

ВЧД - внутричерепного давления

ШКГ - шкала комы Глазго

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

СГМ – сотрясение головного мозга

УМЛС – ушиб головного мозга легкой степени

КТ – компьютерная томография

ДАП - диффузное аксональное повреждение

МРТ – магниторезонансная томография

АГ - ангиография

ЭхоЭГ - эхоэнцефалография

РЭГ – реоэнцефалография

ЭКГ - электрокардиография

МКБ - Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти

ВО3 – Всемирная организация здравоохранения

НД - несахарный диабет

АДГ - антидиуретического гормона

АД – артериальное давление

ЦВД – центральное венозное давление

ОРВИ – острая вирусная инфекция

ЭЭГ - электроэнцефалография

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЦПД -церебральное перфузионное давление

САД - сердечное АД

ОЦК - объёма циркулирующей крови

ЖП - жизненной потребности

МК - мозгового кровообращения

КЦГ - краниоцеребральная гипотермия

КЩС – кислотно-щелочное равновесие

ЛФК – лечебная физкультура

СМТ - синусоидальных модулированных токов

ПМП - постоянное магнитное поле

БИМП - «бегущее» импульсное магнитное поле

ЛП - люмбальная пункция

ОУ -областной уровень

РУ – районный уровень

ГУ -городской уровень

ВВЕДЕНИЕ

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждение механической энергией черепа и его содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, черепных нервов и мозговых сосудов).

Проблема черепно-мозговой травмы имеет не только сугубо медицинское, но и социальное значение. По данным ВО3, частота черепно-мозговых повреждений неуклонно возрастает в среднем на 2% ежегодно, составляя 35-40% всех травматических повреждений в детском возрасте. В подавляющем большинстве случаев (около 85%) наблюдаются закрытые черепно-мозговые травмы. Она наблюдается во всех возрастных группах, но особенно часто у детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста. У мальчиков ЧМТ бывает в 2 раза чаще, чем у девочек.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Анатомо-физиологические особенности растущего организма (большая ранимость мозговой ткани, повышенная чувствительность головного мозга к гипоксии, предрасположенность его к отеку вследствие повышенной проницаемости церебральных сосудов, лабильности водного и электролитного баланса и других биохимических процессов и вместе с тем высокая функциональная приспособленность мозговой ткани к морфологическим дефектам), определяют характер течения черепно-мозговых повреждений у детей. В основе патогенеза любой ЧМТ лежит механическое воздействие на череп и мозг. Изменения кожных покровов и костей черепа, оболочек и вещества мозга прямо зависит от характера и силы механического воздействия.

Первичное повреждение мозга, фокальное или глобальное, обусловлено воздействием травмирующего агента, вызывающего повреждение нейронов и белого вещества мозга, а также разрывы артериальных и венозных сосудов, с возникновением петехий и сотрясения мозга.

Фокальные повреждения часто вызываются прямым воздействием на череп в лобной, теменной или затылочной областях. Помимо локального воздействия (размозжение, кровоизлияние в месте ушиба), механическая сила способствует развитию патоморфологических изменений в месте, противоположном нанесению удара, ликворная волна приводит к ликвородинамическим нарушениям.

Диффузное повреждение развивается вследствие действия внутренних разрывающих сил, прежде всего в белом веществе. Первичное повреждение является в значительной степени необратимым и клинически может проявляться утратой сознания.

Вторичное повреждение - это последовательность патофизиологических процессов, запускаемых травмирующим агентом и развивающемся в течение первых часов после него. Возникают вазомоторные нарушения в головном мозге, носящие диффузный характер с преобладанием ангиоспастических явлений, обусловленных нарушением функций высших вазомоторных центров мозгового ствола и гипоталямуса. Спазм сосудов влечет за собой резкие циркуляторные и нейродинамические нарушения в ЦНС.

Ангиоспастические явления сменяются паралитическими, снижается тонус сосудистой стенки, замедляется кровоток, повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует развитию отека головного мозга.

Под отеком мозга понимают увеличение его объема вследствие нарастания содержания жидкости. Раньше считали, что истинный отек мозга связан с увеличением содержания воды в интерстициальном пространстве, а под набуханием мозга понимали накопление жидкости в клетках. В настоящее время полагают, что при отеке мозга жидкость накапливается как внутри, так и вне клеток, а термин «набухание» обозначает переполнение мозга кровью вследствие увеличения сосудистого объема. В клинической практике встречаются следующие типы отека мозга: вазогенный, цитотоксический, интерстициальный, аноксический.

Вазогенный отек связан с нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), имеет место в первые сутки после ЧМТ, белки плазмы выходят из капилляров, увеличивается доля экстрацеллюлярной жидкости; может быть усугублен артериальной гипертензией и применением анестетиков увеличивающих мозговой кровоток. При таком виде отека в большей степени увеличивается объем белого вещества, т.к. его клеточные элементы расположены менее плотно, в конце концов, жидкость проникает в желудочки или в глиальные клетки.

Цитотоксический отек - следствие клеточной гипоксии, приведшей к накоплению в клетке ионов натрия и, следовательно - воды; следствие ишемии (фокальной или глобальной) или гипоосмолярности плазмы. При ЧМТ длительная гипоксия ведет к цитотоксическому отеку.

Интерстициальный отек - обычно вторичен по отношению к обструктивной или коммуникативной гидроцефалии, обусловлен пропотеванием воды цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) через эпендиму желудочков в окружающее белое вещество.

Выделяют еще аноксический отек - увеличение воды в области ишемического инсульта и прилегающих к нему тканей. В зоне некроза вода накапливается преимущественно внутриклеточно, накопление воды в погибших нейронах и глиальных клетках не эквивалентно активному ее накоплению при других видах отека.

Bторичные факторы, вызывающие церебральную ишемию, приводят к дальнейшему повреждению, однако их воздействие является потенциально обратимым. Важнейшим компонентом вторичного повреждения является ишемия мозга (глобальная или фокальная).

К вторичным поражениям мозга при ЧМТ приводят:

· экстракраниальные факторы: гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипотония;

· сдавление мозга эпидуральными, субдуральными и внутричерепными гематомами;

· внутричерепная гипертензия (ВЧГ), приводящая к вклинению мозга в транстенториальном варианте или же в большое затылочное отверстие.

Факторы приводящие к увеличению внутричерепного давления: гематома, отек мозга, вазодилатация, блокада абсорбции ЦСЖ. В первую очередь увеличение внутричерепного давления (ВЧД) усугубляет отек мозга и его вклинение. Высокое ВЧД нарушает мозговой кровоток, лимитируя тем самым поступление О₂ и глюкозы в ткани мозга.

Необходимо отметить, что у половины больных погибающих в стационаре вследствие тяжелой ЧМТ, смерть наступает из-за неконтролируемой внутричерепной гипертензии, при которой ВЧД повышается до уровня артериального давления.

У детей прослеживается ранняя фаза повышенного кровенаполнения сосудов головного мозга (гиперемия) с последующим диффузным отеком мозга. Спустя 1-2 дня гиперемия исчезает, и отек постепенно начинает спадать; продолжительность его разрешения зависит от тяжести поражения, но обычно не более 7-10 дней. У больных с длительной комой может наблюдаться атрофия головного мозга.

У детей, особенно в раннем возрасте, при травме гораздо чаще, чем у взрослых, повреждаются кости черепа. В отличие от контузии с геморрагическими и некротическими изменениями у взрослых и детей старшего возраста, у детей раннего возраста преобладают разрывы белого вещества. Наиболее ранимы те структуры, которые в каждой возрастной группе находятся в наиболее интенсивном морфофункциональном развитии. Их повреждение может сказаться на последующем развитии мозга.

ЧМТ у детей характеризуется более быстрой, по сравнению с взрослыми, динамикой симптомов, включая жизненно важные нарушения.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧМТ

Различают следующие формы ЧМТ:

По биомеханике:

· ударно-противоударная - ударная волна распространяется от места приложения травмирующего агента к голове через мозг на противоположную сторону с быстрыми перепадами давления в местах удара и противоудара;

· ускорения-замедления - перемещение и ротация больших полушарий мозга относительно более фиксированного ствола;

· сочетанием - одновременное воздействие обоих механизмов.

По виду повреждения:

· очаговые - обусловлены преимущественно ударно-противоударной травмой и характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества в местах удара, противоудара и по ходу ударной волны;

· диффузные - обусловлены преимущественно травмой ускорения-замедления и характеризующиеся преходящей асинапсией, перерастяжением аксонов с их распространенными первичными и вторичными разрывами в полуовальном центре, подкорковых структурах, мозолистом теле, стволе мозга, нередко сопровождающимися точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями;

· сочетанные - характеризуются одновременным наличием очаговых и диффузных повреждений головного мозга.

По механизму:

· первичная - травма не обусловлена какой-либо предшествующей церебральной или внецеребральной причиной;

· вторичная - падение и получение травмы обусловлено какой-либо предшествующей церебральной (инсульт, эпилептический припадок и др.) или внецеребральной (инфаркт миокарда, коллапс и др.) причиной.

  По типу:

· изолированная — имеют место только повреждения черепа и внутричерепного содержимого;

· сочетанная - сопровождается повреждением механической энергией внечерепных тканей, органов и систем;

· комбинированная - при одновременном воздействии, помимо механической, других видов энергии - термической, лучевой, химической, в том числе воздействии факторов оружия массового поражения (ожоги, лучевая болезнью I- III ст., интоксикация боевыми отравляющими веществами, бактериальные поражения).

По характеру:

· закрытая - повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы, либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза;

· открытая - повреждения, при которых раны мягких тканей головы сопровождаются повреждением апоневроза, а также переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей из носа или уха. При сохраненной целостности твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ рассматривают, как непроникающую, при нарушенной - как проникающую.

По степени тяжести (в оценке тяжести ЧМТ имеют значение, как оценка тяжести травмы по балльной шкале комы Глазго (ШКГ), так и форма повреждения внутричерепных структур):

· лёгкая (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени);

· среднетяжелая (ушиб головного мозга средней степени, все виды субарахноидальных кровоизлияний и переломов черепа, подострое и хроническое сдавление головного мозга);

· тяжёлая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение мозга).

По степени тяжести у детей (А.А. Артарян с соавт., 1991 г.)

1. К легкой ЧМТ относить только сотрясение головного мозга.

2. К ЧМТ средней степени тяжести относить ушибы мозга легкой и средней степени.

3. Линейный перелом кости свода черепа без неврологических симптомов прировнять к признакам ушиба головного мозга чаще локализующегося соответственно месту перелома.

4. В рубрику травматических гематом ввести термин «эпидурально-поднадкостничная гематома».

Клинические  формы  ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга легкой степени.

3. Ушиб головного мозга средней степени.

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

5. Диффузное аксональное повреждение головного мозга.

6. Сдавление головного мозга:

·внутричерепные гематомы (субдуральные, эпидуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные);

·субдуральные гидромы;

·вдавленные переломы костей черепа (открытые и закрытые, проникающие и не проникающие);

·очаги ушиба-размозжения мозга (единичные и множественные);

·пневмоцефалия (субдуральная, внутрижелудочковая, смешанная);

·отек головного мозга;

·другие причины сдавления (инородные тела и т.д.).