Хирургическое лечение субдуральных гематом

При острой и подострой субдуральной гематоме толщиной более 10 мм или обусловливающей смещение срединных структур мозга более 5 мм показано хирургическое удаление гематомы, независимо от тяжести состояния пациента по ШКГ (за исключением оценки 3 балла ШКГ).

Хирургическое вмешательство показано пациентам, находящимся в коме, с субдуральной гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур мозга менее 5 мм, если наблюдаются снижение степени нарушения сознания по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт. ст.

Пациентам с острой и подострой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.

У пациентов в состоянии комы острую и подострую субдуральную гематому удаляют путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки.

Всем пациентам с острой и подострой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД, если хирургическое вмешательство не обеспечило выхода из коматозного состояния.

Хирургическое лечение эпидуральных гематом

При острых и подострых эпидуральных гематомах объёмом более 30 см показано хирургическое лечение, независимо от степени угнетения сознания по ШКГ (за исключением оценки 3 балла ШКГ).

Эпидуральная гематома объёмом менее 30 см³, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пациентов с оценкой по ШКГ 9 баллов и выше и отсутствием очаговой неврологической симптоматики может подлежать консервативному лечению при условии тщательного неврологического контроля в нейрохирургическом стационаре.. В некоторых случаях при объёме гематомы более 30 см³ возможно консервативное лечение при условии компенсированного состояния пациента и отсутствии выраженной очаговой и общемозговой неврологической симптоматики.

Пациентам с острой и подострой эпидуральной гематомой с оценкой состояния менее 9 баллов по ШКГ при наличии анизокории показано экстренное хирургическое лечение.

Острую и подострую эпидуральную гематому удаляют путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута.

Хирургическое лечение внутримозговых гематом и ушибов головного мозга

При ушибах мозга и внутримозговых гематомах, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефракторную к консервативному лечению, или с признаками масс-эффекта на КТ (МРТ) показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение также показано пациентам в коматозном состоянии с очагами ушибов и внутримозговыми гематомами в лобных и височных долях объёмом более 20 см³, если смещение срединных структур составляет 5 мм и более и/или выявлены признаки сдавления цистерн на КТ и/или МРТ, а также, если объём очага ушиба превышает 50 см³.

Хирургическое лечение очагов ушибов и внутримозговых гематом, вызывающих угрожающий масс-эффект, имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутричерепных оболочечных гематом, и осуществляется методом краниотомии.

Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию показаны при стойкой внутричерепной гипертензии и ДАП у пациентов с клиническими и томографическими признаками тенториального вклинения. Декомпрессивная подвисочная трепанация черепа подразумевает обязательную резекцию чешуи височной кости от ее полюсных отделов до основания височной ямки в ее пределах до намета мозжечка, что обеспечивает профилактику прогрессирующего тенториального вклинения.

Хирургическое лечение повреждений структур задней черепной ямки

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях структур задней черепной ямки являются эпидуральная гематома объёмом свыше 25 см³, повреждения мозжечка латеральной локализации объёмом более 20 см, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.

Консервативное лечение у пациентов с повреждениями структур задней черепной ямки можно проводить при эпидуральных гематомах объёмом менее 10 см³, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см³, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики. Выжидательная тактика у пациентов с повреждениями структур задней черепной ямки возможна при эпидуральных гематомах объёмом 10-20 см³, повреждениях мозжечка объёмом 10-20 см³, расположенных латерально в полушариях. В определении тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, наличие стволовой симптоматики, состояние глазного дна. Таким пациентам необходимы динамические КТ-исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации состояния.