Лечение ближайших и отдаленных последствий ЗЧМТ

Лечение ближайших и отдаленных последствий ЗЧМТ у детей, проводиться согласно ведущему патогенетическому механизму на курируемом этапе заболевания, с учетом и индивидуальных особенностей больного ребенка и конкретной ситуации.

При травматической церебрастении назначается амбулаторный лечебно-охранительный режим включающий частичную разгрузку школьной программы и проведения медикаментозного лечения. Прерывать посещение школы во время лечения нежелательно, так как последующее его возобновление (после вынужденного перерыва) может служить фактором, провоцирующим очередной «срыв». Назначают амизил (0,05 мг/кг) или ноофен (2,0 мг/кг), с разделением дозы на 2 приема, после еды, адаптол (150-300 мг 2-3 раза в день от нескольких дней до 2-3-х месяцев). Если ребёнок посещает школу в первую смену, лекарства назначаются на дневной и вечерний, а если во вторую - на утренний и вечерний приемы. После утреннего (или дневного) приема медикамента, во избежание усиления имеющейся вегетативной астенизации и двигательной детренированности, необходимо навязать ребенку интенсивную двигательную активность в течение 0,5-1,0 часа (подвижные игры). С 10-15 дня лечения переходят на прием психоэнергетических средств - пиридитол (1,0 мг/кг) с постепенным увеличением дозы до 2-х кратной начальной, в течение 20-30 дней; суточную дозу разделяют на 2 приема, исключая - вечерний. Указанный курс лечения полностью повторяют через 3-5 месяцев (для учащихся, желательно, во второй половине очередной четверти учебного года). Больные с травматической церебрастенией, своевременно получившие необходимые 1-2 курса лечения в полном объеме, в дальнейшем нуждаются лишь в широком применении лечебно-оздоровительных мероприятий, без каких-либо медикаментозных средств.

 

ПРОГНОЗ ПРИ ЧМТ У ДЕТЕЙ

ЧМТ у детей характеризуется более быстрой, по сравнению с взрослыми, динамикой симптомов, включая и жизненно важные нарушения. В подавляющем большинстве случаев легкие ЧМТ имеют благоприятный прогноз. Более того, для СГМ и УМЛС является закономерным спонтанное восстановление неврологических нарушений и нормализация самочувствия пострадавших. СГМ при исключении влияния дополнительных факторов можно рассматривать как функционально-обратимую форму травматического повреждения головного мозга, с обратимыми в большинстве случаев клиническими проявлениями в пределах 1-2 недель. В то же время, даже лёгкая ЧМТ у детей может накладывать отпечаток на весь последующий период развития.

По данным различных авторов смертность среди взрослых больных с тяжёлой ЧМТ около 50%, у детей выживаемость выше. По данным D.A. Bruce (1978) смертность у детей с тяжёлыми поражениями головного мозга составляет только 10%, полное выздоровление или умеренная инвалидизация отмечается у 88% детей. По этим данным, даже нарушение рефлексов ствола головного мозга не всегда является плохим прогностическим показателем. Однако полное отсутствие рефлексов ствола мозга, включая апноэ, безусловно, фатально. Больные с общей гипотонией, отсутствием рефлексов и апноэ – не выживают.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеенко Ю.В. Легкая черепно-мозговая травма.- Витебск, 2001.-153 с.

2. Кулагин А.Е. Анестезиологическое пособие у детей с черепно-мозговой травмой: Учебно-методическое пособие.- Мн.: БелМАПО, 2001.- 48 с.

3. Алиев З.М. Закрытая черепно-мозговая травма у детей (диагностика и лечение): Методические рекомендации.- Москва, 1985.- 20 с.

4. Молодецких Т.Д., Кирдан К.П., Мытников А.М. Реабилитация детей, перенесших черепно-мозговую травму: Методические рекомендации.- Москва, 1984.- 16 с.

5. Артарян А.А., Банин А.В., Потапов А.А. Клиническая характеристика и интенсивная терапия тяжёлой черепно-мозговой травмы у детей: Методические рекомендации.- Москва.- 1985.- 20 с.

6. Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С., Фрейдков В.И. и др. Неврология детского возраста: болезни нервной системы новорожденных и детей раннего возраста, эпилепсия, опухоли, травматические и сосудистые поражения: Учебн. пособие для ин-тов усоверш. врачей.-Мн.: Выш. шк., 1990.- С. 313-354.

7. Инструкция о порядке организации оказания медицинской помощи пациентам с черепно-мозговой травмой.- Приказ МЗРБ№ 1110 от 24.09.12.-Минск. – 2012. – с. 43.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

 

Градации состояния сознания при черепно-мозговой травме

Адекватная и однозначная оценка клинических форм черепно-мозговой травмы в любом лечебном учреждении и любым врачом обязательно предполагает правильную квалификацию нарушений сознания.

Выделяются следующие 7 градаций состояния сознания при черепно-мозговой травме:

1. Ясное.

2. Оглушение умеренное.

3. Оглушение глубокое.

4. Сопор.

5. Кома умеренная.

6. Кома глубокая.

7. Кома запредельная или терминальная.

Ясное сознание

Определение. Сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «Я», к адекватным ситуации и полезным для самого себя и других лиц действиям при полном опознавании их возможных последствий.

Ведущие признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции.

Обобщенная клиническая характеристика: произвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Активное внимание, развернутый речевой контакт. Осмысленные ответы на вопросы. Выполнение всех инструкций. Сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможны ретро-, кон- или антероградная амнезия.

Оглушение

Определение. Угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций.

Оглушение, подразделяется на две степени: умеренное и глубокое.

Ведущие признаки умеренного оглушения: умеренная сонливость, негрубые нарушения ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкции).

Обобщенная клиническая характеристика умеренного оглушения: способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение ответов порой, требует повторения вопросов. Команды выполняет правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. Глаза открывает спонтанно или сразу на обращение к нему. Двигательная реакция па боль активная и целенаправленная. Повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Ориентировка во времени, месте, а также окружающей обстановке, лицах может быть неполной. Контроль над функцией тазовых органов сохранен.

Ведущие признаки глубокого оглушения: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Обобщенная клиническая характеристика глубокого оглушения: преобладает состояние сна; возможно чередование с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен. После настойчивых обращений можно получить ответы, чаще односложные по типу «Да - Нет». Может сообщить свое имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т. д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, порой в сочетании с болевыми раздражениями. Выражена координированная защитная реакция на боль. Дезориентировка во времени, месте и др. Ориентировка и собственной личности может быть сохранена. Контроль над функцией тазовых органов ослаблен.

Сопор

Определение. Глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакции и открывания, глаз в ответ на боль и другие раздражители.

Ведущие признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли.

Обобщенная клиническая характеристика: больной постоянно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражений возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, может стонать. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сoxpанены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома

Определение. Выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности.

В зависимости oт выраженности и продолжительности, неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется настепени; умеренную (I), глубокую (II) и запредельную (или терминальную) (III).

Ведущие признаки умеренной комы (I): неразбудимость, неоткрывание глаз, нескоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений.

Обобщенная клиническая характеристика умеренной комы (I): неразбудимость. Отсутствуют реакции на внешние раздражения, кроме болевых, в ответ на которые появляются нескоординированные защитные двигательные реакции (обычно по тип отдергивания конечностей). Глаза на боль не открывает. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены; сухожильные вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонении.

Ведущие признаки глубокой комы (II): неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль.

Обобщенная клиническая характеристика глубокой комы (II): отсутствуют какие-либо реакции на любые внешние раздражения, лишь на сильные болевые могут, возникать экстензорные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса: от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов - исчезновение ригидности мышц затылка, при остающимся симптоме Кернига). Мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, a также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного двухстороннего мидриаза) с преобладанием их угнетения. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Ведущие признаки запредельной (терминальной комы III): мышечная атония, двухсторонний фиксированный мидриаз.

Обобщенная клиническая характеристика комы III: двухсторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок. Диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций - грубые расстройства ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм. рт. ст.

Использование изложенных градаций состояния сознания позволяет правильно и однозначно оценивать этот ведущий признак острой черепно-мозговой травмы и адекватно сравнивать группы пострадавших в различных нейрохирургических учреждениях.

Следует учитывать, что предложенная классификация распространяется только на непродуктивные формы нарушения сознания по типу выключения, дефицита, угнетения, количественного снижения психической деятельности (преимущественно за счет страдания срединно-стволовых структур). Она не включает продуктивные формы нарушения сознания по типу помрачения, спутанности, дезинтеграции (делирий, онейроид, сумеречные состояния и др.), обусловленные преимущественным нарушением функций полушарных образований, не охватывает и такие обычно протяженные посткоматозные состояния, как апаллический синдром, акинетический мутизм, вегетативное состояние и др.

 

Приложение 2