Этапы припасовки каркаса бюгельного протеза

Тема №14.

Клинический этап проверки и припасовки каркаса бюгельного протеза начинается с оценки качества рабочей модели и каркаса бюгельного протеза, который поступает в клинику из зуботехнической лаборатории на гипсовой модели в артикуляторе или окклюдаторе. После оценки изготовления всех элементов каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели каркас протирают водным раствором этилового спирта и вводят в полость рта.

Дуга бюгельного протеза должна отстоять от слизистой оболочки на величину податливости мягких тканей альвеолярной части протезного ложа. В противном случае дуга, имеющая малую площадь, будет вдавливаться в слизистую оболочку, травмируя ее, вплоть до образования пролежней. Особенно это важно при наличии концевых дефектов. Дуги должны точно повторять конфигурацию твердого неба или альвеолярной части нижней челюсти (располагается параллельно альвеолярной части).

Расположение дуги на верхней челюсти зависит от топографии дефектов зубного ряда. Наиболее типичным является такое расположение дуги: начало и конец на уровне первых моляров, среднее. Расстояние между слизистой оболочкой и дугой не должно превышать 0,5 мм. Особое внимание надо обращать на размещение дуги при выраженном торусе. Дуга должна быть прочной, так как она является несущей конструкцией, и вместе с тем не толстой, чтобы не мешать языку, поэтому прочности достигают за счет увеличения ее ширины. В среднем оптимальная ширина ее 5,0 – 10,0 мм, а толщина - до 1 мм. Дуга на нижней челюсти имеет форму полуэллипса, длинный диаметр которого 4,0 – 5,0 мм, и располагается в области передних зубов, между десневым краем и дном полости рта. При этом необходимо, чтобы дуга располагалась строго пареллельно альвеолярной части нижней челюсти ниже шеек зубов на 1,0 – 1,5 мм в зависимости от выраженности альвеолярной части и не доходила до дна полости рта на 2,0 – 3,0 мм. В области седел каркасов бюгельных протезов зазор между слизистой оболочкой и каркасом должен составлять не мене 1,5 – 2,0 мм.

Опорно-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности зубов на всем протяжении, должны быть достаточной толщины (1,5 – 2,0 мм) и, так же как и плечи кламмеров, должны иметь форму треугольника с основанием, обращенным к телу кламмера.

Правильно изготовленный каркас должен свободно вводиться в полость рта и выводиться из нее, хорошо фиксироваться на зубах и не балансировать как на модели, так и во рту. Не только дуга, но и ответвления не должны касаться слизистой оболочки и не слишком отстоять от неё. Кламмеры и их опорные части, располагаясь в своем ложе, не должны повышать межальвеолярную высоту и мешать боковым движениям нижней челюсти.

Клинический этап припасовки и проверки каркаса бюгельного протеза заканчивается выбором цвета искусственных зубов. После этого зубной техник выполняет конструирование искусственных зубных рядов, а врач проводит клинический этап проверки конструкции бюгельного протеза. Затем в зуботехнической лаборатории проводится замена воска на пластмассу, шлифовка и полировка.

Методика припасовки и наложения бюгельного протеза и его последующая коррекция проводятся также, как при наложении и коррекции съемного пластиночного протеза.

Этапы припасовки каркаса бюгельного протеза

1) Получив из зуботехнической лаборатории припасованный зубным техником на комбинированной модели и обработанный каркас бюгельного протеза, врач припасовывает его во рту больного. Сначала проверяют правильность посадки каркаса на челюсти, придерживаясь выбранного пути введения протеза.

2) Протез необходимо накладывать на опорные зубы без большого усилия. Больной не должен ощущать боли в зубах. Возникновение боли свидетельствует о наличии помех для посадки протеза. Помехи следует устранить сошлифованием металла. Места, препятствующие посадке протеза, удобно выявить с помощью копировальной бумаги. Для этого полоску копировальной бумаги складывают вдвое пишущей стороной наружу, помещают на каркас в области предполагаемой помехи и пытаются посадить каркас на челюсть. На местах, которые необходимо сошлифовать, будут следы от копировальной бумаги.

3) Врач должен убедиться в том, что все его детали расположены правильно: кламмеры находятся на положенном месте, окклюзионные накладки не препятствуют прикусу, а между дугами, решетками и слизистой оболочкой имеется необходимый зазор. После этого каркас отправляют зубному технику для окончательной полировки, термической обработки, конструирования искусственных зубных рядов и базиса протеза. Каркас, припасованный в полости рта, должен быть установлен в таком же положении на гипсовой модели челюсти, на которой выполняют остальные этапы изготовления протеза. Этот этап не следует передоверять технику, так как малейшее отклонение от данного положения может привести к непригодности протеза.

4) Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров. Особенно важно качество полировки межзубных промежутков. При нарушении режима полимеризации или соотношений между весовым содержанием полимера и мономера в базисе протеза появляются поры, раковины, трещины и другие дефекты. При полировке в них набивается полировочная масса и протез приобретает неопрятный вид. Поры могут занимать небольшой участок, и тога их легко устранить наслоением самотвердеющей пластмассы с полимеризацией под давлением. Когда же они разбросаны по всей поверхности протеза, его следует переделать.

Часто в краях протеза, огибающих альвеолярный бугор верхней челюсти, встречаются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить еще до наложения протеза.

5) Краям протеза необходимо придать закругленную форму. Кламмеры также должны стать предметом обследования. Следует обращать особое внимание на их концы. Острые, незакругленные концы кламмеров опасны. Ими можно поранить слизистую оболочку губ при введении и выведении протеза. Обращают внимание на цвет зубов, их размер и постановку. После этого приступают к введению протеза в рот, предварительно обработав его ватным тампоном, смоченным 3% перекисью водорода, раствором марганцовки. Как бы аккуратно ни был сделан протез, он никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит прежде всего на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить с помощью копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Излишки пластмассы удаляют постепенно, в несколько приемов с помощью фрез или шаровидных головок. Протез следует припасовать так, чтобы он без особых усилий вводился и выводился из полости рта не только врачом, но и пациентом.

При удалении излишков пластмассы, мешаюших наложению протеза, возможны погрешности, которые приведут к нарушению точности прилегания протеза к естественным зубам. В образовавшиеся щели будет попадать пиша. Разлагаясь, она ухудшит гигиену рта. Особенно опасны эти щели около зубов, являющихся опорой для кламмеров. Базис протеза должен находиться на слизистой оболочке. Проверку прилегания следует контролировать с помощью зеркала при хорошем освещении. При этом осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и протезом указывает на его неполное прилегание. В этом случае нужно найти причину и устранить ее. Однако следует иметь в виду, что у больных, впервые пользующихся съемными протезами пластиночного типа, окончательную окклюзионную коррекцию следует проводить на следующий день после наложения протеза из-за неизбежного его оседания в слизистую оболочку. Дисгальный край верхнего протеза истончают, чтобы создавался плавный переход с его поверхности на небо. Подвижные складки слизистой оболочки освобождают. В противном случае во время разговора, смеха они будут повреждаться краем протеза. При наложении бюгельного протеза, прежде всего, руководствуясь данными параллелометрии, записывают в истории болезни и просят заповнить пациента путь введения протеза. Обычно путь введения имеет направление, противоположное выбранному наклону модели. При припасовке дугового протеза обращют внимание на положение дуги на верхней и нижній челюсти. Между дугой и слизистой оболочкой должен быть просвет, величину которого можно проверить угловым зондом. При плотном прилегании дуги возникают пролежни, особенно при налички на твердом небе малоподатливой слизистой оболочки. Большой просвет между дугой и слизистой оболочкой при расположении ее в средней и задній трети неба также неудобен. Для того, чтобы понять это, следует вспомнить путь движения пищевого комка. Как известно, последний после его сформирования прижимается языком к твердому небу, по которому он скользит по направлению к глотке. Низкое стояние дуги создает препятствие скольжению пищевого комка и мешает во время глотания языку. На нижней челюсти значительное отстояние дуги от слизистой оболочки альвеолярного отростка также может мешать языку. Низкое расположение ее приведет к повреждению язычной уздечки. Если при проверке каркаса дугового протеза прилегание дуг и кламмеров было правильным, то положение их может измениться лишь при грубых нарушениях техники изготовления протеза.

6) Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламмеров. Кламмеры, особенно удерживающие, при отделке протеза могут отгибаться. При исправлении их не следует излишне подгибать,поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее давление на эмаль зубов. Затем проверяется устойчивость протеза. В случае балансирования необходимо установить причину его. Балансирование возникает от различных причин: неправильной склейки частей гіпсового оттиска, деформации рабочей модели, небрежности во время полировки. Наконец, балансирование возможно при недостаточной припасовке протеза. Нередкой причиной жалоб больных на неудовлетворительную фиксацию съемного протеза является баланс его на верхней челюсти при отсутствии изоляции выраженного небного торуса. Для предупреждения этого осложнения необходимо на этапе проверки восковой композиции съемного пластиночного протеза проводить пальпацию неба с целью выявления торуса, очерчивать его на модели и указывать в наряде зубному технику степень его изоляции (число слоев лейкопластыря или фольги). При обнаружении подобного баланса в клинике следует попытаться изолировать торус с соответствующей переделкой базиса. Если плохая фиксация протеза обусловлена неправильной постановкой искусственных зубов смещением в вестибулярную сторону относительно вершины (середины) гребня альвеолярного отростка, необходимо искусственные зубы снять с базиса, переопределить центральную окклюзию и повторно поставить искусственные зубы с учетом вышеприведенного требования. Такая погрешность является следствием ошибки зубного техника, своевременно непро-контролированной врачом на этапе проверки восковой композиции, и как правило, встречается при изготовлении съемных протезов сразу ≪на готово≫, без проверки постановки зубов во рту. Неудовлетворительная фиксация протеза возможна и при невыверенных окклюзионных взаимоотношениях в различные фазы всех видов окклюзии, особенно при применении фарфоровых зубов. Поэтому необходимо тщательно проводить окклюзионную припасовку искусственных естественных зубов при всех движениях нижней челюсти. Для профилактики подобных осложнений целесообразно проводить постановку в артикуляторе. Окклюзионные взаимоотношения вначале проверяет в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах проверяют с помощью копировальной бумаги. Бугры, повышающие прикус, сошлифовывают. В случае значительного увеличения высоты прикуса (межальвеолярной) нецелесообразно сошлифовывать бугры ряда зубов. Лучше удалить все зубы с одного из протезов, затем поставить на базис восковые валики и вновь определить межальвеолярную высоту. При снижении высоты повторное определение производят наслоением на зубы одного из протезов полоски воска. Затем проводят новую постановку зубов. При проверке боковых окклюзии надо устранить блокирующие моменты, не нарушая при этом множественных контактов. Исправляя окклюзию при боковых движениях, не следует отшлифовывать бугры, которые удерживают высоту прикуса. На нижней челюсти это щечные, а на верхней небные бугры. Сошлифовывание их ведет к понижению мсжальвеолярной высоты, а если она удерживается на естественных зубах, между искусственными появляется щель в положении центральной окклюзии. Это понижает функциональные свойства протеза. При выдвижении нижней челюсти вперед блокирующие моменты могут возникнуть в переднем отделе в результате глубокого перекрытия. В этом случае следует укоротить передние зубы. При этом изменяется их размер и форма, что не всегда желательно. Однако, если резцовое перекрытие во время проверки конструкции было правильным, то в готовом протезе соотношения передних зубов вряд ли изменятся. Следовательно, блокирование нижнего зубного ряда верхними передними зубами возможно лишь при ошибке, допущенной во время постановки зубов и незамеченой при проверке конструкции протеза. Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неудовлетворительной постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров. Подбору цвета искусственной десны в практической стоматологии уделяется мало внимания, хотя современные базисные пластмассы выпускаются разных оттенков и интенсивностей, а в пластмассе ≪Бакрил≫ возможна различная окраска базиса самим техником с помощью прилагаемого к пластмассе красителя. При восстановлении зубного ряда верхней челюсти во фронтальном участке следует из эстетических соображений чаше использовать протезы с зубами на ≪приточке≫, особенно при прогнатии, короткой губе, грибовидной форме альвеолярного отростка. Для исключения ошибок при выборе цвета искусственных зубов следует придерживаться определенных правил: проверять соответствие цвета естественных зубов эталону расцветки, который должен быть увлажнен, на дневном свете, при неярком рассеянном освещении. При восстановлении фронтального участка зубного ряда ориентиром может в некоторой мере служить фотография больного с естественными зубами. В то же время необходимо учитывать, что клиническая ситуация не всегда позволяет точно воссоздавать прежнюю форму зубного ряда и его размеры, о чем необходимо заранее информировать больного.

После припасовки обучают больного самостоятельно надевать протез и дают советы, как им пользоваться. С протезом можно есть холодную и горячую пищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты и др.) Нельзя грызть орехи, сахар, сухари, т. е. твердые продукты, требующие значительных жевательных усилий. За протезами нужно ухаживать. Их следует чистить зубной щеткой в проточной воде до и после еды. Не следует протез мыть в горячей воде или кипятить в ней. От этого протезы деформируются и становятся негодными. Для хранения протезы следует вычистить и положить в пластмассовую коробку, а утром смочить водой и ввести в рот. Лучше всего пользоватьсяспециальным сосудом ≪Дента≫. Следует предупредить пациента о том, что в первое время он будет испытывать неудобства от протеза как от чужеродного тела. Работа, отвлекающие занятия помогут преодолеть неловкость, наступит привыкание и ощущение протеза исчезнет. Могут появиться боли. При сильных болях рекомендуется вынуть протез и вставить его за 3— часа до приема у врача.

После наложения съемного протеза в большинстве случаев требуются последующие коррекции. Это связано с различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невозможностью полностью учесть этот фактор при конструировании съемных протезов. Каждый врач должен умело проводить эти дополнительные этапы. Вначале тщательно анализируют жалобы больных, вычленяя жалобы фонетического, эстетического и функционального характера (плохая фиксация при откусывании или пережевывании), боль (при разговоре, еде) и др. Особое внимание обращают на болевой синдром, определяя характер боли, ее локализацию, степень. Вначале осматривают протезы во рту, не вынимая их. Обращают внимание на характер окклюзионных взаимоотношений, степень фиксации и стабилизации протезов. Выявленные недостатки устраняют коррекцией окклюзионных контактов, активацией удерживающих элементов. Затем тщательно осматривают протезное ложе. Выявленные участки гиперемии слизистой оболочки, эрозии или язвы, очерчивают химическим карандашом и переносят на базис протеза, которые сошлифовывают. В настоящее время отечественная промышленность освоила выпуск специальной индикаторной пасты. Паста накладывается на зону Поврежденной слизистой оболочки, покрывается протезом и оставляет на базисе точный видимый стел, указывая на зону необходимой коррекции. При наличии контраста между обилием жалоб больного и отсутствием видимых патологических изменений слизистой оболочки выясняют, пользовался ли боль ной ранее подобными конструкциями зубных протезов, проводят подробную беседу с больным о сложности и индивидуальности процесса адапта-__ции к съемным протезам, разьясняют правила ухода и пользования ими.

Относительно необходимости снятия протезов на период ночного сна среди специалистов нет единогласия. С одной стороны, извлечение съемных протезов на ночь в случаях наличия во рту одиночно сохранившихся зубовс пораженным опорным аппаратом может приводить к их травме и последующей быстрой потере. С другой стороны, постоянное сдавливание базисом протеза сосудов подслизистого слоя может приводить к ухудшению трофики тканей, усилению атрофических процессов. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо выбирать наиболее оптимальный вариант для больного. При лечении больных с помощью съемных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей или вследствие побочного действия материала протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации протезов; нарушение дикции; боль или жжение; поломки деталей протезов; эстетические дефекты.