2020-09-24
80
в случае подозрения на ИМ.
| 1 | Когда начался приступ | Желательно определить как можно точнее |
| 2 | Сколько времени длится приступ | ИМ должен быть заподозрен при продолжительности приступа > 15-20мин., хотя меньшая продолжительность не исключает диагноз инфаркта. |
| 3 | Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином, был ли хотя бы кратковременный эффект | Эффективность нитратов свидетельствует в пользу ИБС, отсутствие эффекта может объясняться ИМ, либо другим генезом болевого синдрома. |
| 4 | Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания. | При коронарном приступе как правило не зависит. |
| 5 | Были ли аналогичные приступы в прошлом | Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и выявления некардиальной причины болевого синдрома. |
| 6 | Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли останавливаться, сколько они длились(в минутах),как реагировали на нитроглицерин. | Стенокардия напряжения в анамнезе делает весьма вероятным предположение об ИМ. |
| 7 | Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникающие при физической нагрузке, по локализации или характеру болей. | По интенсивности и сопутствующим симптомам приступ при ИМ обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения. |
В известной монографии украинских авторов «Ишемическая болезнь сердца у молодых» [6] приводится перечень клинических симптомов, предшествующих инфаркту миокарда (Рис. 37), и первые симптомы инфаркта миокарда (Рис. 38). Авторы дают также процентные соотношения указанных симптомов. Приведенные схемы могут оказать существенную помощь в ранней диагностике этого грозного заболевания даже без использования данных ЭКГ.
Рис. 38,39.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Создаётся впечатление, что после выхода в свет рекомендаций ВНОК диагностика ИМ некоторыми врачами СМП сузилась до поиска и констатации только подъема сегмента ST. Другие изменения ЭКГ в расчёт не принимаются, не говоря уже о клинических проявлениях. Но кроме подъёма ST может быть и его депрессия в противоположных отведениях и вообще отсутствие изменений на ЭКГ, на что указывают многие авторы, занимающиеся этой проблемой. Почему-то перестали замечать и подъём даже там где он есть, правда, не превышающий 2 мм. Может быть сказывается влияние тех же самых «рекомендаций»? Может быть некоторые врачи восприняли рекомендации буквально, выискивая на ЭКГ именно подъём ST (ИМСП ST), хотя в этих же рекомендациях сказано и об ИМБП ST и о депрессии сегмента ST[24]/
* * *
Для того, чтобы еще раз помочь читателю в формулировке группы диагнозов ОКС в соответствии с новыми рекомендациями ВНОК, [18,24] напомним содержание этих рекомендаций (кратко, о чём было сказано в предисловии к третьему изданию настоящей работы).
***
РЕКОМЕНДАЦИИ ВНОК
Кронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, микроинфаркт и т.д.) и нестабильная стенокардия (НС). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (ИМ) являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.
Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза, - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.
При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ - признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).
