Кровоснабжение а lingualis

Beнoзнaя крoвь вынocитcя в v. lingualis, впaдaющую в v. jugularis int. Лимфa тeчeт oт вepxушки языкa к lnn. submentales, oт тeлa - к lnn. submandibulares, oт кoрня - к lnn. retropharyngeales, a тaкжe в lnn. linguales и вeрхниe и нижниe глубoкиe шeйныe узлы. Из них имeeт бoльшoe знaчeниe n. lymph. jugulodigastricus и n. lymph. juguloomohyoideus. Лимфaтичecкиe cocyды oт cрeднeй и зaднeй трeтeй языкa в бoльшeй чacти пepeкpeщивaютcя. Этoт фaкт имeeт прaктичecкoe знaчeниe, тaк кaк пpи рaкoвoй oпухoли нa oднoй пoлoвинe языкa нaдo удaлять лимфaтичecкиe узлы c oбeих cтopoн. Иннeрвaция языкa ocущecтвляeтcя тaк: мышцы - oт n. hypoglossus; cлизиcтaя - в двyх пeрeдних трeтях oт n. lingualis (из III вeтви n. trigeminus) и идущeй в eгo cocтaвe chorda tympani (n. intermedius) - вкycoвыe вoлoкнa к грибoвидным cocoчкaм; в зaднeй трeти, включaя papillae vallatae - oт n. glossopharyngeus; учacтoк кoрня oкoлo нaдгoртaнникa - oт n. vagus (n. laryngeus superior).

42. Пищевод: особенности его строения и топографии, размеры пищевода в различные возрастные периоды. Кровоснабжение и иннервация пищевода. Аномалии пищевода.

Пищевод, esophagus /oesophagus/, представляет собой сдавленную в переднезаднем направлении трубку длиной 25-30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Начинается пищевод в области шеи на уровне VI-VII шейного позвонка как продолжение глотки, затем проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от Х-XI грудного позвонка У пищевода выделяют три части: шейную, грудную и брюшную. Шейная часть, pars cervicalis, и грудная часть, pars thoracica, прилежат к позвоночному столбу и повторяют его изгибы. На уровне IX грудного позвонка пищевод отходит от позвоночного столба кпереди и несколько влево. Шейная часть пищевода располагается между трахеей спереди и позвоночным столбом сзади. Латерально от пищевода с каждой стороны находятся соответствующий возвратный гортанный нерв и общая сонная артерия. Грудная часть пищевода располагается сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня IV грудного позвонка впереди пищевода находится трахея, в заднем средостении - перикард.

На уровне IV грудного позвонка спереди и слева с пищеводом соприкасается дуга аорты. Ниже уровня V грудного позвонка пищевод лежит справа, затем проходит впереди аорты, а непосредственно над диафрагмой лежит спереди и слева от нее. На уровне IV-V грудного позвонка переднюю поверхность пищевода пересекает левый главный бронх. На передней и задней 7 поверхностях нижнего отдела грудной части пищевода располагаются левый и правый блуждающие нервы. Верхний отдел грудной части пищевода граничит с левой медиастинальной плеврой, а нижний отдел с правой. Брюшная часть, pars abdominalis, пищевода длиной 1-3 см прилежит к задней поверхности левой доли печени. В трех местах пищевод имеет сужения. Первое и з них находится на уровне VI-VII шейного позвонка, в том месте, где глотка переходит в пищевод; второе - на уровне IV-V грудного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности левого бронха, и третье - на уровне прохождения пищевода через диафрагму. Наружная адвентициальная оболочка пищевода, tunica adventltia, образована рыхлой волокнистой соединительной тканью Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего кругового. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-полосатыми (исчерченными) мышечными волокнами, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками, а в нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкой мышечной ткани, продолжающейся в стенку желудка. Подслизистая основа, tela submucosa, развита хорошо, что позволяет лежащей на ней слизистой оболочке собираться в продольные складки. Поэтому просвет пищевода на поперечном разрезе имеет звездчатую форму. Продольные складки слизистой оболочки расправляются при прохождении пищевой массы и способствуют увеличению просвета пищевода.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, относительно толстая, имеет хорошо выраженную, мышечную пластинку. Со стороны просвета пищевод покрыт многослойным плоским эпителием. В толще слизистой оболочки и в подслизистой основе находятся слизистые железы пищевода, glandulae esophdgeae foesophageacf, открывающиеся в просвет органа. В слизистой оболочке и подслизистой основе располагаются также одиночные лимфоидные узелки. Пищевод в рентгеновском изображении. Для исследования пищевода применяется метод наполнения его рентгеноконтрастной массой (нерастворимый сульфат бария), которая заполняет просвет пищевода и дает на экране продольную тень, хорошо видимую на <просветленном> фоне легочных полей между позвоночным столбом и сердцем. Кроме трех указанных выше сужений, пищевод имеет видимое на рентгенограммах сужение в месте перехода его в желудок.

Сосуды и нервы пищевода. К пищеводу подходят пищеводные ветви: в шейной части его - из нижней щитовидной артерии, в грудной части - из грудной части аорты, в брюшной части - из левой желудочной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам: из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, из брюшной - в левую желудочную вену.

Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы, грудной части - в предпозвоночные, задние средостенные, а брюшной части-в левые желудочные (лимфатическое колько кардии). Часть лимфатических сосудов пищевода минует лимфатические узлы и впадает непосредственно в грудной проток.

К пищеводу подходят пищеводные ветви от правого и левого блуждающих нервов (X пара), а также из грудного аортального симпатического сплетения. В результате в стенке пищевода образуется пищеводное сплетение, plexus esophageus.

· Аплазия пищевода

При этой аномалии единственным рентгенологическим симптомом является отсутствие газа в пищеварительном канале. Контрастирование пищевода невозможно.

·  Удвоение пищевода

Оно может быть полным или частичным. Легко распознаются полное удвоение, удвоение верхнего, среднего или нижнего отделов пищевода (последнее сочетается с удвоением желудка).

· Врожденная киста пищевода

Эта аномалия является вариантом удвоения пищевода.

· Расширение пищевода

Общее расширение или расширение части пищевода легко выявляется при рентгенологическом исследовании, но описывается как врожденная аномалия крайне редко.

· Врожденные сужения

К ним относятся короткие стенозы длиной 1-2 см преимущественно в местах физиологических сужений, сужения длиной до 5-10 см (сегментарные стенозы) и перепончатые стенозы, при которых в пищеводе имеется узкая мембрана, в той или иной степени уменьшающая его просвет

· Врожденный короткий пищевод

Такой пищевод имеет вид прямой трубки, которая на уровне бифуркации трахеи или несколько дистальнее переходит в желудок.

· Островки слизистой оболочки желудка

В пищеводе они могут «задержаться» в процессе эмбрионального развития. Эти дистопи-рованные островки иногда обусловливают нерезкое сужение просвета органа и, кроме того, служат фактором, предрасполагающим к возникновению язв пищевода.

43. Глотка. Мышцы глотки. Региональные лимфатические узлы, лимфоэпителиальное кольцо глотки. Кровоснабжение и иннервация глотки.

Глотка (pharynx) — слизисто-мышечный орган, где перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Находится на шее позади носовой, ротовой полостей и гортани. Ее длина у взрослого 15 см. Вверху глотка прирастает к костям основания черепа. Граница сращения проходит вправо и влево от tuberculum pharyngeum затылочной кости, пересекая тело клиновидной кости, далее по щели между пирамидой и затылочной костью, пересекает пирамиду височной кости впереди наружного отверстия сонного канала и поворачивает под прямым углом вперед, достигая processus pterygoideus. Места сращений глотки: с латеральной стороны — латеральнее рваного отверстия, спереди — к медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, сзади — к передней поверхности I — VI шейных позвонков; передняя стенка отсутствует и представлена отверстиями, которые ведут в полость носа, рта и гортани.

Полость глотки без четких границ можно разделить на три части: носовую, ротовую и гортанную.

Носовая часть (pars nasalis) — дыхательная часть глотки, кубовидной формы, так как ее стенки сращены с окружающими костями и не спадаются. Эта часть занимает пространство от свода глотки до уровня соприкосновения мягкого неба с задней стенкой глотки. На латеральной стенке носоглотки, на уровне нижнего носового хода, располагается отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae) диаметром 4 мм. Выше и позади отверстия слуховой трубы возвышается валик (torus tubarius) за счет выступания хрящевой части трубы. В пространстве между глоточным отверстием слуховой трубы и мягким небом имеется скопление лимфатической ткани в виде трубной миндалины (tonsilla tubaria). На своде носоглотки располагается глоточная миндалина (tonsilla pharyngea).

Ротовая часть (pars oralis) спереди сообщается с перешейком зева, сзади соответствует III шейному позвонку. В этой части перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути.

Гортанная часть (pars laryngea) вверху ограничена уровнем входа в гортань, внизу—отверстием пищевода, находится позади гортани.

Мышечная оболочка образована тремя сжимателями и двумя продольными мышцами.

Верхний сжиматель (m. constrictor pharyngis superior) начинается от боковой поверхности корня языка, от задней части linea mylohyoidea нижней челюсти, щечно-глоточного шва, находящегося между щечной мышцей и верхним сжимателем глотки, и от медиальной пластинки крыловидного отростка. Затем мышца огибает боковую стенку глотки и, соединяясь по средней линии с противоположной мышцей, формирует срединный шов (raphe pharyngis).

Средний сжиматель (m. constrictor pharyngis medius) располагается ниже верхнего сжимателя, начинается от большого и малого рогов подъязычной кости и, огибая глотку, соединяется по средней линии на задней поверхности с мышцей противоположной стороны.

Нижний сжиматель (m. constrictor pharyngis inferior) берет начало от щитовидного и перстневидного хрящей, наслаивается на средний сжиматель, а внизу продолжается в мышцу пищевода. Правая и левая части мышцы соединяются по средней линии, образуя соединительнотканный шов.

Функция. При прохождении пищевого комка через глотку наступает последовательное сокращение сжимателей глотки. Они иннервируются X парой черепных нервов.

Продольные мышцы глотки: шилоглоточная мышца (m. stylopharyngeus) начинается от шиловидного отростка височной кости, ориентирована вниз и вдоль боковой поверхности глотки, заканчивается в латеральной стенке глотки.Иннервируется за счет IX пары черепных нервов.Функция. При сокращении поднимает глотку.

Небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) начинается от боковой поверхности глотки и заднего края щитовидного хряща гортани, поднимается к мягкому небу, заканчиваясь в его апоневрозе.Иннервируется за счет X пары черепных нервов.Функция. При сокращении опускает мягкое небо и суживает перешеек зева.

Питание глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и ветвями a. facialis и a. maxillaris из a. corotis externa. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем - по vv. pharyngeae в систему v. jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales

Иннервируется глотка из нервного сплетения - plexus pharyngeus, образованного ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus. При этом чувствительная иннервация проводится и по n. glossopharyngeus и по n. vagus; мышцы глотки иннервируются n. vagus, за исключением m. stylopharyngeus, которую снабжает n. glossopharyngeus.

Отверстия, которые ведут в полость глотки, полость носа и полость рта, окружены скоплениями лимфоиднои ткани, которая представлена миндалинами. Имеются парные миндалины: трубная миндалина (tonsilla tubaria), нёбная миндалина (tonsilla palatima) и непарные: язычная миндалина (tonsilla limgualis) и глоточная миндалина (tonsilla pharyngea). Комплекс этих миндалин образует лимфоэпителиальное кольцо (кольцо Пирогова - Вальдейера). Миндалины относят к органам иммунной системы, они выполняют защитную функцию, являясь барьером на пути проникновения инфекции.

44. Желудок: развитие, строение, топография, кровоснабжение и иннервация. Рентгенанатомия желудка.

Же­лу­док, ventriculus (s. gaster), рас­по­ла­га­ет­ся в верх­ней ле­вой (2/3) и пра­вой (1/3) час­ти брюш­ной по­лос­ти; длин­ная ось его идет сле­ва свер­ху и сза­ди впра­во вниз и впе­ред и на­хо­дит­ся поч­ти во фрон­таль­ной плос­ко­сти.

Же­лу­док со­сто­ит из не­сколь­ких от­де­лов:

• вход­но­го, дна (сво­да);

• те­ла;

• вы­ход­но­го.

Верх­ний край же­луд­ка, об­ра­зую­щий гра­ни­цу ме­ж­ду пе­ред­ней и зад­ней стен­ка­ми, име­ет ду­го­об­раз­ную во­гну­тую фор­му; он бо­лее ко­рот­кий и об­ра­зу­ет ма­лую кри­виз­ну же­луд­ка, curvatura ventriculi minor.

Ниж­ний край, со­став­ляю­щий ниж­нюю гра­ни­цу ме­ж­ду стен­кат ми же­луд­ка, име­ет вы­пук­лую фор­му, он бо­лее длин­ный; это — боль­шая кри­виз­на же­луд­ка, curvatura ventriculi major.

Стен­ка же­луд­ка со­сто­ит из трех обо­ло­чек:

- на­руж­ной — брю­ши­ны (се­роз­ной обо­лоч­ки);

- сред­ней — мы­шеч­ной;

- внут­рен­ней — сли­зи­стой.

Мы­шеч­ная обо­лоч­ка же­луд­ка, tunica muscularis, со­сто­ит из трех сло­ев:

-- на­руж­но­го — про­доль­но­го;

-сред­не­го — кру­го­во­го;

-глу­бо­ко­го — ко­со­го.

Раз­ли­ча­ют же­лу­доч­ные же­ле­зы (соб­ст­вен­ные), glandulae gastricae (propriae), рас­по­ло­жен­ные в об­лас­ти дна и те­ла и со­стоя­щие из глав­ных и об­кла­доч­ных кле­ток, и при­врат­ни­ко­вые же­ле­зы, glandulae, ни­же нее.

Дно же­луд­ка рас­по­ла­га­ет­ся под ку­по­лом ле­вой по­ло­ви­ны диа­фраг­мы.

Ма­лая кри­виз­на и верх­ний уча­сток пе­ред­ней по­верх­но­сти при­мы­ка­ют к ниж­ней по­верх­но­сти ле­вой до­ли пе­че­ни. Ниж­не­пе­ред­няя по­верх­ность те­ла и при­врат­ни­ко­вой час­ти при­ле­жат к ре­бер­но­му от­де­лу диа­фраг­мы и к пе­ред­ней брюш­ной стен­ке со­от­вет­ст­вен­но об­лас­ти над­чре­вья.

Боль­шая кри­виз­на ле­вым уча­ст­ком при­мы­ка­ет к вис­це­раль­ной по­верх­но­сти се­ле­зен­ки; на ос­таль­ном про­тя­же­нии (впра­во) она, при­ле­жит к по­пе­реч­ной обо­доч­ной киш­ке.

Ин­нер­ва­ция: plexus gastrici. Кро­во­снаб­же­ние же­луд­ка про­ис­хо­дит со сто­ро­ны ма­лой кри­виз­ны из пра­вой и ле­вой же­лу­доч­ных ар­те­рий, аа. gastricae dextra et sinistra; со сто­ро­ны боль­шой кри­виз­ны — из пра­вой и ле­вой же­лу­доч­но-саль­ни­ко­вых ар­те­рий, аа. gastroepiploicae dextraj et sinistra; в об­лас­ти дна - из ко­рот­ких же­лу­доч­ных ар­те­рий, аа. gastricae breves (от a. lienalis).            

Лимф­ати­ческий отток из сте­нок же­луд­ка со­вер­ша­ет­ся в ре­гио­нарные лим­фа­ти­че­ские уз­лы, рас­по­ло­жен­ные по ма­лой и боль­шой кри­виз­не.

Рентгенологическое исследование желудка у больного человека позволяет определить величину, форму, положение желудка, рисунок складок его слизистой оболочки при различных функциональных состояниях и в зависимости от тонуса мышечной оболочки

1. Желудок в форме рога. Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно.

2. Желудок в форме крючка. Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо — снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisura angularis), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое.

3. Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок. Он похож на предыдущий («крючок»), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30 — 40°). Весь желудок расположен влево от срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка вертикальное.

45. Двенадцатиперстная кишка, особенности ее строения и топографии. Кровоснабжение и иннервация двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — начальный отдел тонкой кишки, расположенный между желудком и тощей кишкой.

Спереди двенадцатиперстная кишка прикрывают желудок, правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы. У новорожденных двенадцатиперстная кишка обычно имеет кольцевидную, у взрослых — V-образную, С-образную, складчатую или неправильную форму. Длина ее у взрослого человека 27—30 см, емкость — 150—250 мл.

В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части. Верхняя часть самая короткая; она имеет округлую форму, длину до 3—4 см; начинается от желудка и идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника, переходя в области верхнего изгиба в нисходящую часть. Начальный отдел верхней части Д. к. в клинике известен под названием луковицы. Нисходящая часть, длина которой 9—12 см, почти вертикально спускается вниз и заканчивается у нижнего изгиба. В просвет двенадцатиперстной кишки в этой части открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). Выше него иногда располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки, в который открывается добавочный проток поджелудочной железы. Горизонтальная (нижняя) часть, имеющая длину от 1 до 9 см, проходит на уровне III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. Восходящая часть длиной 6—13 см переходит непосредственно в тощую кишку, образуя в месте перехода изгиб. В верхней части двенадцатиперстной кишки с трех сторон покрыта брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части расположены забрюшинно, восходящая часть постепенно вновь занимает интраперитонеальное положение. С поджелудочной железой двенадцатиперстная кишка соединена гладкими мышцами, выводными протоками железы и общими кровеносными сосудами, с печенью — печеночно-дуоденальной связкой.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из дальней и передней верхних, а также нижних панкреатодуоденальных артерий — ветвей гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий, которые, анастомозируя между собой, обрадуют переднюю и заднюю дуги. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены. Отток лимфы от Д. к. осуществляется в панкреатодуоденальные, верхние мезентериальные, чревные, поясничные лимфатические узлы.

Источниками иннервации двенадцатиперстной кишки являются блуждающие нервы (парасимпатическая нервная система), чревное (солнечное), верхнее брыжеечное, печеночное и желудочно-двенадцатиперстное сплетения (симпатическая нервная система). В стенке кишки имеются два основных нервных сплетения — наиболее развитое межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово).

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из серозной, мышечной и слизистой оболочек, а также подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой. На внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки имеются кишечные ворсинки, покрытые высоким призматическим каемчатым эпителием, благодаря микроворсинкам которого абсорбционная способность клетки увеличивается в десятки раз. Каемчатый эпителий перемежается бокаловидными энтероцитами, вырабатывающими гликозаминогликаны и гликопротеиды. Имеются также клетки (панетовские клетки и кишечные эндокриноциты), синтезирующие различные гастроинтестинальные гормоны — секретин, гастрин, энтероглюкагон и др. Собственная пластинка слизистой оболочки умеренно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, встречаются и лимфатические фолликулы. В подслизистой основе расположены слизистые дуоденальные (бруннеровы) железы, выводные протоки которых открываются у основания или на боковых стенках кишечных крипт — трубчатых углублений эпителия в собственной пластинке слизистой оболочки. Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки является продолжением мышечной оболочки желудка; она образована пучками гладких (неисчерченных) мышечных клеток, расположенных в два слоя. В наружном слое они располагаются продольно, во внутреннем — циркулярно. Серозная оболочка покрывает двенадцатиперстную кишку лишь частично, остальные отделы покрыты адвентицией, образованной рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей большое количество сосудов и нервов.

46. Функциональная анатомия тощей и подвздошной кишок, кровоснабжение и иннервация.

Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, образует 14—16 петель. Около ²/₅ брыжеечной части тонкой кишки принадлежит тощей кишке, а ³/₅ — подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами не существует.

Тощая кишка (jejunum) расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка (ileum), являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки.

Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитоне-ально). Брюшина образует наружную, серозную оболочку. Мышечная оболочка содержит наружный продольный и внутренний круговой слои. Подслизистая основа довольно толстая, в ней находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Слизистая оболочка образует круговые складки, общее количество которых достигает 600—700. Слизистая оболочка имеет многочисленные (4—5 млн) выросты — кишечные ворсинки (villi intestinales), длиной 0,2—1,2 мм, выделяющие кишечный сок. В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, из ворсинки выходит венула. Артериола, венула и капилляры располагаются вокруг центрального млечного синуса — лимфатического капилляра.

В слизистой оболочке тонкой кишки располагаются одиночные лимфоидные узелки, количество которых достигает 5000—7000, а также крупные скопления лимфоидных узелков — лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки), или групповые лимфоидные узелки (noduli lymphatici aggregati), являющиеся структурами иммунной системы.

Иннервация тонкой кишки: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна верхнего брыжеечного сплетения.

Кровоснабжение: 15—20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки — в подвздошно-ободочные узлы.

47. Толстая кишка: строение, отделы, топография, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы. Аномалии развития толстой кишки.

Intestinum crassum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части: 1) caecum — слепая кишка с червеобразным отростком, appendix vermiformis; 2) colon ascendens — восходящая ободочная кишка; 3) colon transversum — поперечная ободочная кишка; 4) colon descendens — нисходящая ободочная кишка; 5) colon sigmoideum — сигмовидная ободочная кишка; 6) rectum — прямая кишка и 7) canalis analis — заднепроходный (анальный) канал.

Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) характерных вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир.

Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала rectum. (Поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocblica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»; 3) tenia oment'alis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки.

Haustra coli, вздутия толстой кишки, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать, так как происхождение haustra зависит от того, что teniae несколько короче (на Уб) самой кишки.

Appendices epiploicae, сальниковые отростки, представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4 — 5 см длиной вдоль teniae libera и omentalis; у неистощенных субъектов appendices epiploicaei содержат в себе жировую ткань.

Haustra coli, teniae coli и appendices epiploicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.

Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semi-lunares coli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболоч-к а состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что и colon ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %).

Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легкоподвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название. Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку такова: восходящая ободочная кишка проецируется в regio abdominalis lat. dext.; поперечная ободочная - в regio umbilicalis, нисходящая - в regio abdominalis lat. sin., сигмовидная - в regio inguinalis sin. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в regio pubica.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna — аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20 — 50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:

1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка — nodi lymphatici ileocolici.

2. Узлы ободочной кишки — nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistri, а также mesenterici inferiores).

От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-обо-дочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.

3. Узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectalis superior, — nodi limphatici rectales superiores. Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (pi. mesentericus sup. et inf., pi. rectales sup., med. et inf.) и парасимпатической систем (п. vagus; для colon sigmoideum и rectum — nn. splanchnici pelvini). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечно-полосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анималь-ным нервом — n. pudendus (pars analis). Этим объясняются малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

Среди аномалий развития толстой кишки особое место занимают разнообразные отклонения в ее положении по сравнению с известными из нормальной и возрастной анатомии, представляющие собой частное проявление общего патологического процесса, который называют расстройством поворота кишечника, или незавершенным поворотом кишечника. Это состояние возникает, если нормальный поворот кишечника не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении и один или несколько отрезков кишки (обычно слепая кишка) фиксируются спайками в ненормальном положении.

Варианты незавершенного поворота многообразны, однако суть патологии в том, что петля средней кишки вернулась из временного состояния физиологической пуповинной грыжи в полость брюшины, но не продолжила поворота. При этом двенадцатиперстная кишка находится по правой стороне верхней брыжеечной артерии, вся тонкая - в правой половине брюшной полости, а толстая кишка - слева, то есть сохраняется «плодовое» положение толстой кишки. Слепая кишка расположена слева внизу. Конечная петля подвздошной кишки пересекает среднюю линию тела и переходит в слепую кишку с правой стороны. Оттуда восходящая кишка направляется вверх и влево от средней линии тела к месту, находящемуся позади большой кривизны желудка. Все отмеченное свойственно расстройствам второго периода поворота кишечника.

Клинические проявления аномалий положения толстой кишки, обусловленных незавершенным поворотом, многообразны и зависят главным образом от наступающих впоследствии осложнений. В ряде случаев эмбриональные тяжи сильно сдавливают просвет двенадцатиперстной кишки, и тогда у новорожденного развивается картина острой кишечной непроходимости, протекающей по типу высокой. Первое кормление часто бывает нормальным, отходит меконий, иногда и кал. Но вскоре, не позднее чем на 2-4-е сутки появляются задержка стула и рвота очень сильная, часто фонтаном, с примесью желчи. Живот вздут главным образом в эпигастральной области, где видна перистальтика желудка. Наиболее ярко симптомы выступают при завороте кишечника, который нередко сопутствует незавершенному повороту.

48. Прямая кишка, особенности ее строения и топографии. Кровоснабжение и иннервация прямой кишки. Пути оттока венозной крови и лимфы от прямой кишки. Аномалии прямой кишки.

Топография прямой кишки. Кзади - крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к участку мочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной железе. У женщин спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении.

По отношению к брюшине в прямой кишке различают 3 части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, средняя, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю – экcтpaпepитoнeaльную.

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.

Слизистая оболочка, tinuca mucosa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки. В canalis analis продольные складки в количестве 8 - 10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus anales. В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; В верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversales recti. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного. Внутренний в верхней части промежностного отдела образует внутренний сфинктер, m. sphincter ani internus, Продольный мышечный слой распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Кровоснабжение. В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия (из нижней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены (через нижнюю брыжеечную вену) и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены (через внутренние подвздошные вены).

Иннервация осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения(верхнее прямокишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.

Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Пороки формирования прямой кишки, возникающие во время внутриутробного развития, и нарушения функции ее подразделяют на 3 группы:

· атрезия (заращение) анального отверстия прямой кишки и ее дистального отдела;

· заращение анального отверстия и прямой кишки в сочетании со свищами ее в мочеполовые органы или промежность;

· наличие только свищей, соединяющих прямую кишку с мочеполовыми органами или с кожей промежности.

Аномалии I группы составляют около 3/4. Их обнаруживают в первые дни после рождения в связи с развитием кишечной непроходимости. Ребенок беспокойный, живот у него вздут, через 12 ч после рождения появляется рвота. Диагноз устанавливают на основании результатов исследования области анального отверстия.
Аномалии II группы разнообразны: прямая кишка может открываться в мочеиспускательный канал у мальчиков, во влагалище у девочек или в общую с мочевым пузырем и влагалищем врожденную клоаку.
При III группе аномалий наряду с естественными отверстиями есть свищи, соединяющие просвет кишки с мочеиспускательным каналом у мужчин и влагалищем у женщин, в связи с чем кал и газы выделяются как естественным путем, так и через мочеиспускательный канал.
Лечение аномалий осуществляется только хирургическим путем: аномалий I группы в первые дни после рождения, аномалий II и III группы обычно в 2-3 года и позднее.

49. Анатомия печени, желчного пузыря, печеночного, пузырного и общего желчного протоков. Структурно-функциональная единица печени. 10.3

Печень, hepar, — самая крупная из пищеварительных желез. Печень занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой, главным образом с правой стороны. Размеры печени справа налево составляют в среднем 26—30 см, спереди назад — правая доля 20—22 см, левая доля 15—16 см, а наибольшая толщина (правая доля) — 6—9 см.

В печени различают:

• верхнюю, выпуклую, диафрагмальную поверхность, facies diaphragmatica;

• нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, fades visceralis;

• острый нижний край, margo inferior, отделяющий спереди верхнюю и нижнюю поверхности;

• слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior, диафрагмальной поверхности.

На нижнем крае печени имеется вырезка круглой связки, incisura ligamenti teretis, и правее располагается вырезка жёлчного пузыря.

Диафрагмальная поверхность, fades diaphragmatica, выпукла и соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности печени кверху, к диафрагме, идет сагиттально расположенная брюшинная серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis. Серповидная связка делит печень соответственно верхней ее поверхности на две части:

• правую долю печени, lobus hepatis dexter,

• левую долю печени, lobus hepatis sinister.

Правая доля расположена под правым куполом диафрагмы, левая — под левым.

Печень почти полностью одета брюшинным покровом и может считаться органом, расположенным мезоперитонеально.

Поверхность печени одета серозной оболочкой, tunica serosa с подлежащей подсерозной основой, tela subserosa, а затем — волокнистой оболочкой, tunica flbrosa.

Печень СОСТОИТ ИЗ долек, lobuli hepatici, имеющих диаметр 1— 2 мм. Дольки состоят из клеток, окружающих в виде рядов балок центральную вену, vena centralis. Между клетками долек залегают желчные проточки (капилляры), ductuli biliferi; за пределами долек они соединяются в междольковые проточки, interlobulqres.

К внутренностной поверхности правой доли печени прилегает и желчный пузырь

Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев и от левой желудочной артерии.

Между печеночными клетками, из которых складываютcя дoльки пeчeни, рacпoлaгaяcь мeжду coприкacaющимиcя пoвeрхнocтями двух пeчeнoчныx клeтoк, идут жeлчныe пpoтoки, ductuli biliferi. Bыхoдя из дoльки, они впaдaют в мeждoлькoвыe протoки, ductuli interlobulares. Из кaждoй дoли пeчeни выxoдит вывoднoй пpoтoк. Из cлияния прaвoгo и лeвoгo прoтoкoв oбрaзуeтcя ductus heрaticus communis, выноcящий из пeчeни жeлчь, bilis, и выхoдящий из вoрoт пeчeни. Oбщий печeнoчный прoтoк cлaгaeтcя чaщe вceгo из двух прoтoкoв, нo инoгдa из трeх, чeтырeх и дaжe пяти.

Vesica fellea s. biliaris, желчный пузырь имeeт грушeвидную фopму. Ширoкий кoнeц eгo, выxoдящий нecкoлькo зa нижний крaй пeчeни, нocит нaзвaниe днa, fundus vesicae felleae. Прoтивoпoлoжный узкий кoнeц жeлчнoгo пузыря нocит нaзвaниe шeйки, collum vesicае felleae; cрeдняя жe чacть oбpaзуeт тeлo, corрus vеsicаe feIleаe. Шeйкa нeпocpeдcтвeннo прoдoлжaeтcя в пyзырный прoтoк, ductus cysticus, oкoлo 3,5 cм длинoй. Из cлияния ductus cysticus и ductus hepaticus communis oбрaзуeтcя oбщий жeлчный прoтoк, ductus choledochus, жeлчeприeмный (oт грeч. dechomai - принимaю). Поcлeдний лeжит мeжду двумя лиcткaми lig. heрatoduodenale, имeя cзaди oт ceбя вoрoтную вeну, a cлeвa - oбщую пeчeнoчную aртeрию; дaлee oн cпуcкaeтcя вниз пoзaди вeрxнeй чacти duodeni, прoбoдaeт мeдиaльную cтeнку pars descendens duodeni и oткрывaeтcя вмecтe c пpoтoкoм пoджeлудoчнoй жeлeзы oтвepcтиeм в pacшиpeниe, нaхoдящeecя внутpи paрilla duodeni major и нocящee нaзвaниe ampulla hepatopancreatica. Ha мecтe впaдeния в duodenum ductus choledochus циркулярный cлoй мышц cтeнки прoтoкa знaчитeльнo уcилeн и oбрaзуeт m. sphincter ductus choledochi, регулирующий иcтeчeниe желчи в прocвeт кишки; в oблacти aмпулы имeeтcя другoй cфинктeр, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae. Длина ductus choledochus oкoлo 7 cм. Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь c нижней пoвeрхнocти; днo eгo пpилeжит к пeрeднeй брюшнoй cтeнкe в углу мeжду прaвым m. rectus abdominis и нижним крaeм рeбeр. Лeжaщий пoд ceрoзнoй oбoлoчкoй мышeчный cлoй, tunica muscularis, cocтoит из нeпрoизвoльных мышeчныx вoлoкoн c пpимecью фибpoзнoй ткaни. Cлизиcтaя oбoлoчкa oбрaзуeт cклaдки и coдeржит мнoгo cлизиcтых жeлeз. B шeйкe и в ductus cysticus имeeтcя pяд cклaдoк, рacпoлoжeнных cпирaльнo и cocтaвляющиx cпирaльную cклaдку, plica spiralis.

50. Функциональная анатомия поджелудочной железы, ее топография. Кровоснабжение и иннервация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа (pancreas) удлиненную пищеварительную железу, располагающуюся позади желудка на уровне XI—XII нижних грудных и I—II поясничных позвонков. Она состоит из трех располагающихся справа налево отделов: головки (caput pancreatis, тела (corpus pancreatis)) и хвоста (cauda pancreatis). Головка железы окружается двенадцатиперстной кишкой, а хвост располагается поверх левой почки и доходит до ворот селезенки. Выделяют переднюю и заднюю поверхности железы, а в области тела — нижнюю поверхность и передний (margo anterior), верхний (margo superior) и нижний края (margo inferior). Передняя и нижняя поверхности покрываются брюшиной.

Железа представляет собой трубчато-альвеолярный орган, состоящий из долек, протоки которых впадают в проходящий вдоль нее выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), соединяющийся с общим желчным протоком, образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica), и открывается в двенадцатиперстную кишку у правого края головки железы.

Поджелудочный сок вырабатывается основными клетками железистых долек (экзокринная часть). В паренхиме поджелудочной железы располагаются так называемые панкреатические островки, или островки Лангерганса, представляющие собой скопления клеток, выделяющих в кровь секреты глюкагон, инсулин и др. Эти островки не имеют протоков и составляют эндокринную часть органа.

 Основная масса железы выполняет внешнесекреторную функцию — это экзокринная часть поджелудочной железы, pars exocrina pancreatis; выделяемый ею секрет через выводные протоки по­ступает в двенадцатиперстную кишку.

Экзокринная часть поджелудочной железы имеет сложное альвеолярно-трубчатое строение. Вокруг основного протока железы расположены макро­скопические панкреатические дольки, lobuli pancreatis, ее паренхимы, состоящие из ряда порядков более мелких долек. Самые мелкие структуры — панкреатические ацинусы, acini pancreatici, состоят из железистого эпителия. Группы ацинусов объединяются в дольки седьмого порядка, в них формируются самые мелкие выводные протоки. Дольки железы разделены соединительнотканными междольковыми перегородками, septi interlobares.

Между долькам и залегают панкреатические островки, insulae pancreaticae, представляющие эндокринную часть поджелудочной железы.

В верхней половине щели между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки спускается общий желчный проток, ductus choledochus.

Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, лежит на уровне I поясничного позвонка. Оно трехгранной (призматической) формы.

Хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis, направляется кверху и влево и, отойдя от задней стенки живота, входит между листками желудочно-селезеночной связки, lig. gastrolienale; селезеночные сосуды обходят здесь верхний край железы и идут впереди нее.

Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, проходит от хвоста до головки, располагаясь в толще вещества железы на середине расстояния между верхним и передним краями, ближе к задней, чем к передней, поверхности. По пути протока в него впадают протоки из окружающих долек железы. У правого края головки проток соединяется с общим желчным протоком в печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major.

Перед соединением с общим желч­ным протоком слой круговых мышеч­ных пучков протока поджелудочной железы утолщается, образуя сфинктер протока поджелудочной железы,                  m. sphincter ductus pancreatici, который, как отмечалось, является фактически частью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

В области верхней части головки нередко имеется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorial, который открывается отдельным устьем выше основного по вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor.

Иннервация: plexus coeliacus и n. vagus.

Кровоснабжение: a. pancreaticoduodenalis superior (из a. gastroduodenalis), a. pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior) и rr. pancreatici (из a. lienalis). Венозная кровь оттекает через vv. mesentericae superior et inferior, v. lienalis и v. gastrica sinistra в v. portae. Лимфатические сосуды несут лимфу к nodi lymphatici pancreatici, pancreatoduodenales, lienales, pylorici, lumbales.

51. Анатомия брюшины. Карманы и углубления брюшины.

Брюшина - peritoneum - перитонеум — серозная оболочка, образованная собственной соединительно-тканной пластинкой и покрытая плоским эпителием — мезотелием..

Париетальная брюшина выстилает вместе с внутрибрюшной фасцией изнутри стенки живота: вверху - грудобрюшную преграду, внизу - диафрагму таза; спереди, по бокам и сзади - переднюю, боковую и заднюю брюшную стенки. По последней, она отграничивает забрюшинное пространство живота и его органы, сосуды и нервы. На передней брюшной стенке образуются пупочные складки: не парная срединная и парные медиальные и латеральные.

Висцеральная брюшина покрывает органы по трем вариантам: интраперитонеально (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон), экстра или ретроперитонеально (с одной стороны). Париетальная и висцеральная брюшина взаимно переходят друг в друга, образуя сальники, складки, синусы, борозды, ямки, карманы, выемки, связки, брыжейки.

Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, расположенными горизонтально, делится на верхний и нижний этажи. Брюшина верхнего этажа с диафрагмы переходит на выпуклую (диафрагмальную) поверхность печени, образуя серповидную, венечную и треугольные связки, которые отграничивают внебрюшинное поле печени, прирастающее к диафрагме. Накрывая печень мезоперитонеально, брюшина с висцеральной поверхности и ворот органа направляется двумя листками к малой кривизне желудка. В результате формируется малый сальник, состоящий из печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связок. В последней в направлении справа налево располагается холедох, воротная вена, собственная артерия печени.

Желудок брюшина покрывает интраперитонеально, переходя на него с печени по малому сальнику. По большой кривизне оба листка соединяются и дупликатурой опускаются перед мезоколон и петлями тонкой кишки. Внизу в области таза они заворачиваются и поднимаются кверху, срастаясь с нисходящей дупликатурой брюшины, достигая мезоколон и над ней переходят в заднюю париетальную брюшину. Верхний листок брюшинной дупликатуры экстраперитонеально покрывает панкреас и поднимается на заднюю брюшную стенку и диафрагму. Нижний листок переходит в брыжейку поперечной ободочной кишки. Длинная и широкая складка брюшины, состоящая из 4-х серозных листков и жира между ними, свисает книзу и кпереди от мезоколон и петель тонкой кишки. Это и есть большой сальник с желудочно-ободочной, желудочно-селезе-ночной и желудочно-диафрагмальной связками.

Париетальная брюшина в верхнем этаже образует три сумки: печеночную - для правой и квадратной долей печени, преджелудочную — для желудка, селезенки, левой доли печени, сальниковую — для хвостатой доли печени, поджелудочной железы, задней стенки желудка.

Печеночная сумка вверху ограничена диафрагмальной брюшиной, с медиальной стороны — серповидной связкой, сзади — венечной и треугольной связками, латерально и спереди — брюшной стенкой, снизу — мезоколон и её правым изгибом. Преджелудочная сумка вверху имеет диафрагмальную брюшину, спереди и сбоку — брюшную стенку, снизу — мезоколон и большой сальник, сзади – малый сальник, переднюю поверхность желудка и начало большого сальника.

Самая глубокая сумка — сальниковая. В неё сверху нависает хвостатая доля печени. Внизу граница проходит по брыжейке поперечно-ободочной кишки и задней пластинке большого сальника, спереди — по малому сальнику, задней стенке желудка и желудочно-ободочной связке, сзади — по брюшине задней стенки живота. Полость сальниковой сумки имеет карманы: верхний сальниковый — у ножек диафрагмы, селезеночный, нижний сальниковый — у брыжейки мезоколон и большого сальника. Через сальниковое отверстие (2-3 см в диаметре), расположенное позади печеночно-дуоденальной связки, она сообщается с печеночной сумкой. Через это отверстие можно войти пальцем и ощупать заднюю стенку желудка, переднюю поверхность панкреас, хвостатую долю печени, аорту, нижнюю полую вену и другие органы.

Книзу от поперечной ободочной кишки и её брыжейки располагается нижний этаж, внизу ограниченный брюшиной, покрывающей диафрагму таза (копчиковая мышца, подниматель ануса, наружный анальный сфинктер). Условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхние передние ости подвздошных костей, нижний этаж делится на средний — выше плоскости и нижний (тазовый). Полость тазового этажа у женщин через маточные трубы, матку и влагалище сообщается с внешней средой.

Париетальная брюшина передней стенки живота образует между пупком и лобком складки и ямки.

· Правые и левые пупочные складки: медиальные, plicae umbilicales mediales содержащие заросшие пупочные артерии и латеральные пупочные складки, plicae umbilicales laterales, содержащие нижние эпигастральные сосуды. Они проходят от пупка к правой и левой паховой связке.

· Непарная срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana с запустевшим мочевым протоком. Складка натянута между пупком и верхушкой мочевого пузыря.

· Ямки надпузырные (правая и левая) — fossae supravesicales dextra et sinistra - между срединной и медиальными пупочными складками.

· Паховые ямки медиальные правая и левая, — fossae inguinalis dextra et sinistra — между медиальными и латеральными пупочными складками, латеральные паховые ямки: правая и левая — кнаружи от латеральной складки, они соответствуют внутреннему паховому кольцу.

Большой сальник есть двойная дупликатура брюшины — четыре листка, сросшихся вместе с жировой клетчаткой. Сальник свисает от большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки до тазового этажа. Он включает связки: желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную. Сальник прикрывает петли тощей и подвздошной кишок, отделяя их от передней и боковых брюшных стенок.

Углубления брюшины:

1. Верхнее сальниковое углубление (карман), recessus superior omentalis, которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди.

2. Селезеночное углубление (карман), recessus lienalis, стенками которого являются спереди -, сзади -, которая представляет собой дубликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки.

3. Нижнее сальниковое углубление (карман), recessus inferior omentalis, которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу.

4. Верхние и нижние дуоденальные углубления (карман), recessus duodenalis superior et inferior, которые находятся между двенадцатиперстно-тощим изгибом справа и верхней дуоденальной связкой.

5. Верхнее и нижнее илеоцекальные углубления (карман), recessus ileocecales superior et inferior, расположенные соответственно выше и ниже конечного отдела подвздошной кишки.

6. Позадислепокишечное углубление (карман), recessus retrocecalis, располагается под нижней частью слепой кишки.

7. Межсигмовидное углубление (карман), recessus intersigmoideus, которое находится на левой стороне брыжейки сигмовидной ободочной кишки в месте прикрепления левого листка этой брыжейки к стенке таза.

8. Прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis, которое образуется между мочевым пузырем и прямой кишкой.

9.  Прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, которое образуется между маткой и прямой кишкой.

10. Пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouuterina, которое образуется между маткой и мочевым пузырем.

52. Топография брюшины. Малый сальник, его составные элементы.

Брюшина (peritoneum) — это тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и поверхность расположенных в ней органов. Выделяют пристеночную (париетальную) и органную (висцеральную) брюшину. По отношению к брюшине органы могут располагаться интраперитонеально или экстраперитонеально: при интраперитонеальном расположении они прикрыты брюшиной со всех сторон и вне органа брюшина образует дубликатуру — брыжейку, с помощью которой орган прикреплен к стенке брюшной полости.

В щели между листками брюшины находится соединительная ткань, проходят сосуды и нервы. При экстраперитонеальном расположении органа брюшина выстилает лишь часть его поверхности, например почки, передняя поверхность которых покрыта брюшиной, а задняя принадлежит к мышцам брюшной стенки.

Взаимоотношения между органами брюшной полости и брюшиной складываются в эмбриогенезе и в периоде внутриутробного развития. Брюшина формируется в тесной связи с первичной общей полостью зародыша — целомом. Вначале у зародыша имеется общая полость тела, выстланная мезотелием.

Позднее, за счет развития поперечной складки на брюшной стенке и выростов на боковых и задних стенках туловища зародыша, происходит образование диафрагмы и отделение брюшной полости от грудной. При развитии кишки тонкой и толстой, печени, поджелудочной железы происходит и перестройка брюшины.

Так, у зародыша имеется вентральная брыжейка, прикрепляющая кишечник к передней стенке тела, и дорсальная, прикрепляющая кишечную трубку к задней стенке тела. В дальнейшем вентральная брыжейка исчезает почти на всем протяжении кишечной трубки. Лишь на желудке из нее формируется малый сальник.

Дорсальная брыжейка сохраняется у тонкой кишки, червеобразного отростка, поперечной ободочной кишки, большого сальника, а в области восходящего и нисходящего отделов толстой кишки она срастается с париетальной брюшиной. Точно также брюшинный покров поджелудочной железы на 5-м месяце внутриутробной жизни срастается с покровом стенки брюшной полости.

В процессе развития органов брюшной полости появляются разнообразные связки, в формировании которых принимает участие брюшина. Особое значение имеют связки, входящие в состав малого сальника (гепатожелудочная, гепатодуоденальная, дуодено-почечная), так как в них проходят артерии и вены печени. Покрывая кишечник, брюшина образует складки (дуодено-тощекишечную, дуодено-ободочную, подвздошно-слепокишечную), между которыми располагаются ямки (углубления): позадислепокишечная, подвздошно-слепокишечная нижняя и верхняя, дуодено-тощекишечная.

В полости малого таза брюшина покрывает мочевой пузырь, а у женщин также и матку. При этом матка делит пространство между мочевым пузырем и прямой кишкой (пузырно-прямокишечное) на переднее и заднее, которое носит название дугласова — excavatio retro-uterina Douglasi. В полости малого таза и на передней брюшной стенке также имеются складки и углубления, образованные брюшиной, под которой проходят облитерированные пупочные вены и артерии.

Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную. поскольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования.

В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.

Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi].

Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии. О деталях взаимоотношений между содержимым печеночно-дуоденальной связки сказано в остальных статьях.

53. Связки и карманы брюшины, их локализация

Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м2. В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная — внутренности. Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки. Связки брюшины - это участки брюшины в местах перехода париетальной брюшины в висцеральную со стенки брюшной полости на орган или в местах перехода висцеральной брюшины с одного органа на другой. По строению различают однолистковые и двухлистковые связки. Однолистковая связка имеет только одну свободную поверхность, покрытую мезотелием (не сращенную). Другая поверхность однолистковои связки сращена со стенкой брюшной полости или с органом. Однолистковые связки совершенно не смещаются. Примеры однолистковых связок: печеночно-почечная связка, дуоденально-почечная связка, венечная связка печени. Двухлистковые связки представляют собой дупликатуру брюшины. Обе поверхности такой связки свободные, покрытые мезотелием. Между листками брюшины могут проходить сосуды, нервы, протоки или скапливаться жировая ткань. Двухлистковые связки можно сместить или изменить их форму. Примеры двухлистковых связок: серповидная связка печени, треугольные связки печени, печеночно-желудочная связка, печеночно-дуоденальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-ободочная связка, широкая связка матки.

По происхождению связки брюшины можно разделить на четыре группы:

производные вентральной брыжейки (серповидная, треугольные, венечная связки печени, печеночно-желудочная связка, печеночно-дуоденальная связка);

производные дорсальной брыжейки (желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-ободочная связка и т. д.);

производные париетальной брюшины (печеночно-почечная связка, дуоденально-почечная связка, диафрагмально-ободочная связка, широкая связка матки);

облитерированные сосуды и протоки, покрытые дупликатурой брюшины (круглая связка печени, венозная связка печени,

срединная и медиальные пупочные связки).

Связки брюшины, переходя с одного отдела кишечника на другой, образуют в некоторых местах карманы, recessus. Они могут служить иногда местом образования (и ущемления) так называемых внутренних грыж. Такими местами являются сальниковое отверстие и полость малого Складка брюшины на правой половине живота, между печенью и правой почкой, называется lig. hepatorenale. сальника, о которых сказано выше. Кроме того, следует отметить карманы в следующих местах Ч 1. Несколько влево от того места, где двенадцатиперстная кишка выходит из-под корня брыжейки поперечноободочной кишки и переходит в тощую, имеется складка брюшины—plica duodenojcjunalis. Она натянута на поперечный распил живота, проведенный на уровне пупка через межпозвоночный хрящ, отделяющий III поясничный позвонок от IV (по Н. И. Пирогову)

54. Принципы структурной организации серозных оболочек (плевра, брюшина, перикард).

Оболочка серозная - (serous membrane, serosa) - прозрачная соединительнотканная оболочка, богатая эластическими коллагеновыми волокнами, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами (ред.), покрытая мезотелием; эта оболочка выстилает некоторые полости в теле человека. Так, например, серозными оболочками являются: брюшина (в полости живота), плевра (в грудной полости) и перикард (окружающий сердце). Каждая из этих оболочек состоит из двух листков: париетального (parietal), который выстилает стенки полости, и висцерального (visceral), который непосредственно покрывает снаружи находящиеся внутри этой полости различные органы. Оба листка переходят один в другой, между ними образуется замкнутый мешок. Его внутренняя поверхность постоянно увлажняется тонким слоем жидкости, пропотевающей из сыворотки крови; это уменьшает трение находящихся внутри полости органов во время их движения.

55. Гортань, ее строение, мышцы гортани, иннервация и кровоснабжение.

Гортань, larynx, располагается в области шеи на уровне от IV-V до VI-VIIшейных позвонков, спереди частично прикрыта подподъязычными мышцами. С боков и отчасти спереди к гортани прилегает щитовидная железа, сзади – гортанная часть глотки.

Гортань при помощи щитоподъязычной перепонки, membrana thyrohyoidea, связана с подъязычной костью и при смещении последней вследствие сокращения над- и подподъязычных мышц изменяет свое положение (например, при акте глотания).

Гортань мужчины по размерам больше гортани женщины. Это различие особенно выявляется в период полового созревания и позже.

Твердым скелетом гортани являются хрящи.

Мышцы гортани:

1) констрикторы; 2) дилята