Принципы и методы обследования беременных в женской консультации

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беременности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода

Принципы обследования (диспансеризации) беременных в женской консультации:

- ранняя постановка на учет по беременности до 12 недель беременности;

- ранний охват беременных диспансерным наблюдение;

- своевременное обследование беременных;

- патронаж к беременным;

- своевременная госпитализация женщины в период беременности и родов.

Базовый спектр обследования беременных женщин регламентирован в Приложении № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н.

Методы обследования беременной.

Сбор субъективных данных.

Объем обследования в первую явку: сбор субъективных и объективных данных, назначаются консультации узких специалистов, дополнительные методы лечения.

Опрос. Субъективное обследование беременной начинается с заполнения паспортной части Индивидуальной карты беременной (Ф № 111/у). Выясняют фамилию, имя, отчество, возраст.

При сборе социального анамнеза необходимо указать место работы, профессию, условия труда и быта, вредные привычки, социальный статус (замужем, не замужем). Возраст и здоровье мужа.

Изучив анамнез жизни беременной, необходимо выяснить какие болезни она перенесла в детстве, перенесенные операции, гемотрансфузии, не было ли контакта с больными туберкулезом, не болела ли гепатитом и венерическими заболеваниями, соматические заболевания на данный период жизни. Имеются ли в семье наследственные болезни. Наблюдались ли у беременной аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты.

После сбора анамнеза жизни переходят к акушерско-гинекологическому анамнезу. Начинают с уточнения менструальной функции: в каком возрасте начались менструации, установились сразу или через промежуток времени, продолжительность цикла и самой менструации, болезненные, безболезненные, обильные или скудные, дата последней менструации.

Далее фиксируют внимание на сексуальной и секреторной функции. Интересуются тем, с какого возраста женщина живет половой жизнью, и живет ли в настоящее время. Предохранялась ли от беременности, если да, то каким способом. Было ли оно эффективным. Секреторная функция во время беременности усиливается.

Гинекологические заболевания, перенесенные до беременности, так как они могут повлиять на течение беременности и родов, поэтому необходимо знать какое лечение она принимала (например: эрозия шейки матки и ее хирургическое лечение - диатермокоагуляция).

Особенно важной частью опроса является выяснение данных о репродуктивной функции: количество и течение предыдущих беременностей, их исход (роды, аборты), осложнения и оперативные вмешательства, послеродовые заболевания, состояние новорожденного (масса тела, пол, рост).

Опрос завершается получением подробных данных о течении настоящей беременности.

Жалобы беременных.

При физиологически текущей беременности наблюдаются изменения системах и органах, направленные на создание условий для развития плода. В связи с этим беременная может предъявлять жалобы на отсутствие менструаций, появление пигментации на лице, изменение цвета соска, около соскового ореола, средней линии живота на коричневый, на продольные растяжки кожи. Иногда женщины указывают на повышение или снижение аппетита, вкусовые прихоти и обонятельные извращения. У беременных снижается либидо. Может наблюдаться повышенное количество выделений из половых путей. Жалобы со стороны нервной системы: сонливость, эмоциональная лабильность (плаксивость, раздражительность).

При патологически протекающей беременности женщина может предъявлять массу других жалоб, соответствующих определенной патологии.

Медицинский работник должен уметь детализировать жалобы. Определить время возникновения, зависимость от времени суток и т. д.

Объективное исследование.

После окончания опроса приступают к объективному исследованию, которое проводится в строгой последовательности, начиная с общего и заканчивая специальным акушерским исследованием.

Общее исследование включает в себя измерение массы тела, роста, температуры, наличие отеков. Проводится оценка телосложения, состояния кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, формы живота. При нормальном течении беременности форма живота - продольный овоид. Форма меняется при многоводии (округлая), при многоплодии - неправильная, при поперечном положении - поперечный овоид («лягушачий» живот). При осмотре молочных желез определяют форму сосков. В норме соски должны быть вытянутыми. Особенностями конституции могут быть втянутые и плокие соски.

Исследование по системам и органам проводят по общепринятой схеме. Записывают цифры артериального давления, пульс, частоту дыхания, и указывают функцию кишечника и выделительную.

Специальное акушерско-гинекологическое исследование.

Наружное акушерское исследование.

В первой половине беременности - это исследование таза (пельвиометрия, оценка ромба Михаэлиса, индекса Соловьева), во второй половине беременности необходимо производить измерение окружности живота (ОЖ), высоты стояния дна матки (ВДМ), пальпировать живот с целью определения положения, позиции, вида и предлежания плода, выслушивать сердцебиение плода, определять предполагаемую массу плода.

Изучение таза начинается с оценки ромба Михаэлиса. Верхним углом является надкрестцовая ямка, находящаяся над остистым отростком 5 поясничного позвонка. Нижний угол - верхушке копчика, боковые углы – задне - верхним остям подвздошных костей. При правильной форме таза ромб имеет форму квадрата поставленного на один из углов. Диагнональ ромба в среднем равна 11 см. Если форма таза патологическая, то и форма ромба меняется.

Размеры таза измеряются в положении беременной лежа на кушетке, инструментом, который называется тазомер. Выделяют следующие наружные размеры таза: три поперечных размера и один прямой. Поперечные размеры таза: distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошной кости (25 – 26 см), distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребня подвздошной кости (28 – 29 см). Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31 – 32 см). Четвертый размер - прямой, называется conjugata externa - наружная коньюгата - расстояние между серединой верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20 - 21см).

Непосредственному измерению недоступны размеры малого таза. Истинная коньюгата, которая является основной характеризующей - это расстояние от середины верхнего края лона до наиболее выступающей точки мыса. Ее можно определить различными способами.

1 способ – это определение истиной коньюгаты по наружной коньюгате. От величины наружной коньюгаты отнять 9 см = 11см. Это нормальная величина истиной коньюгаты.

2 способ – это определение истиной коньюгаты по диагональной коньюгате. Диагональна коньюгата – это расстояние, от середины нижнего края лона до наиболее выдающейся точки мыса. В норме мыс при влагалищном исследовании не достижим (диагональная коньюгата = 13см). Для определения истинной коньюгаты от 13 см нужно отнять 1,5 или 2 см. Если индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава измеренная сантиметровой лентой) = 15 см, то кости таза тонкие и вычитаем 1,5 см, если индекс больше 15см, то кости толстые и нужно вычесть 2 см. Наиболее точную информацию дает рентгенопельвиометрия, УЗпельвиометрия, магниторезонансная пельвиометрия. Их применяют при наличии патологии со стороны таза.

После измерения размеров таза определяют высоту стояния дна матки и окружность живота. Эти данные имеют значение для определения срока беременности и предполагаемой массы плода. С помощью приемов Леопольда-Левицкого (пальпация живота) определяют положение, позицию, вид и предлежание плода. Знание расположения плода в полости матки, позволяет определить точку наилучшего выслушивания сердцебиения.

К наружным методам исследования также относят осмотр наружных половых органов, при котором оценивают степень их развития, тип оволосения, наличие патологических образований, высоту промежности, состояние преддверия влагалища.

Внутренние методы исследования: зеркальное, забор мазков на микрофлору, двуручное влагалищно-брюшно-стеночное (бимануальное) исследование.

Целью зеркального исследования является визуальное исследование состояния шейки матки и слизистой влагалища, состояния его сводов. При осмотре в зеркалах также выясняют наличие патологических образований на шейке матки и слизистой влагалища, характер выделений из цервикального канала.

Двуручное влагалищное исследование производится для того, чтобы определить положение, размеры, консистенцию, форму, чувствительность матки и придатков.

Все выше перечисленные методы исследования относятся к обязательным методам исследования, т.е. тем, которым подвергается каждая женщина, обратившаяся в женскую консультацию, в том числе и беременная.

Составляется гравидограмма – графическое изображение изменения физикальных данных женщины и плода в соотвествствие со сроками беременности.

Дополинительные методы исследования.

Дополнительные методы исследования – это те, которые позволяют уточнить диагноз, определить функциональное состояние органов и систем.

При беременности необходимы следующие дополнительные методы исследования:

- общие клинические анализы: крови, мочи (каждую явку), кал на яйца глист;

- RW, ВИЧ (три раза за беременность);

- маркеры гепатитов;

- группа крови, рузус – фактор;

- кровь на токсоплазмоз;

- кровь на сахар (в 36 недель);

- коагулограмма (в 36 недель)

- мазок на стафиллококк

- мазок на сальмонеллез

- ЭКГ (36 - 37 недель)

- УЗИ

- консультация узких специалистов (терапевт, окулист, отоларинголог, стоматолог, педиатр)

По показаниям могут производиться и другие исследования: титр антител при наличии ЗППП, биохимический анализ крови.

Методы исследования плода.

За состоянием плода в настоящее время можно проследить начиная с двух – трех недель гестации и до самого рождения.

Одним из показателей состояния плода является шевеление. Первое шевеление плода ощущается самой женщиной (первородящей на сроке 20 недель, повторнородящей в 18 недель). Шевеление можно определить пальпаторно во второй половине беременности. Необходимо проводить тест на шевеление плода. При наличии гипоксии или других неблагоприятных влияний на плод, шевеления могут урежаться или учащаться.

Сердцебиение, также как шевеление, является диагностическим критерием оценки состояния плода. Оно выслушивается акушерским стетоскопом. Точкой наилучшего выслушивания сердцебиения будет та, которая соответствует проекции сердца. Частота сердечных сокращений от 120 до 160 в минуту. (в среднем 140 в минуту). Сердцебиение плода должно быть ясным и ритмичным. Аппаратом УЗИ «Малыш» сердцебиение можно выслушать уже с 14 - 16 недель. Сердечную деятельность можно регистрировать с помощью ЭКГ, ФКГ, кардиотокографии.

Кардиотокография – это одновременная запись сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки.

Все эти методы являются не инвазивными, т.е. производятся без нарушения целостности тканей. К этой же группе исследований относят ультра звуковое исследование (УЗИ) репродуктивной системы беременной и внутриутробного состояния плода. Плод с помощью влагалищного датчика аппарата УЗИ можно обнаружить в полости матки уже с двух недель беременности. За беременность женщина подвергается УЗИ скринингу троекратно. Идеальным считается УЗИ: первый раз - при постановке на учет, второй раз – до 22 недель, третий раз – перед родами. При исследовании можно определить наличие или отсутствие уродства плода, срок беременности, состояние плаценты, количество околоплодных вод, строение матки, яичников. При наличии на матке послеоперационных рубцов, их морфологическое состояние.

Амниоскопия – метод, основанный на визуальном исследовании состояния околоплодных вод с помощью оптического аппарата (амниоскоп). Производство возможно только в том случае, если канал шейки матки «пропускает» аппарат. Оценивается количество вод, их прозрачность и окраска. При желтухе плода (гемолитическая болезнь плода-ГБП) – воды будут желтушными, при гипоксии – зелеными, при гибели плода – черными.

Доплерометрия, доплерография – УЗИ движения крови в сосудах плода, плаценты, матки. Возможна фотографическая регистрация кровотока в сосудах.

Инвазивные методы исследования. Амниоцентез – пункция амниотической полости с целью извлечения околоплодных вод. Околоплодные воды извлекаются для определения их химического состава при подозрении на врожденные уродства, генетическую патологию у плода. Исследование проводится под контролем УЗИ.

Кордоцентез – метод исследования плода, основанный на исследовании крови плода, извлеченной с помощью пункции пупочной вены плода под контролем УЗИ. Применяется при подозрении на ГБП и генентические заболевания.

В редких случаях используются такие методы исследования как биопсия хориона (при подозрении на злокачественную опухоль), биопсия кожи плода (при подозрении на альбинизм, ихтиоз).

Определение срока беременности.

Определить срок беременности и дату родов можно:

- по объективным данным: величина матки и окружности живота;

- по дате последней менструации;

- по первому шевелению плода;

- по первой явке в женскую консультацию.

Величина матки в различные сроки беременности:

- 1 месяц (4 недели) - с куриное яйцо;

- 2 месяца (8 недель) – с гусиное яйцо (женский кулак);

- 3 месяца (12 недель) – с головку новорожденного, при пальпации через переднюю брюшную стенку дно матки определяется на уровне лона;

- 4 месяца (16 недель) – дно матки определяется через переднюю брюшную стенку, на середине расстояния между лоном и пупком;

- 5 месяцев (20 недель) – на 2 поперечных пальца (п/п) ниже пупка;

- 6 месяцев (24 недели) - на уровне пупка;

- 7 месяцев (28 недель) – на 2 п/п выше пупка;

- 8 месяцев (32 недели) - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком;

- 9 месяцев (36 недель) - у реберных дуг;

- 10 месяцев (40 недель) – головка плода опускается в таз, при этом снижается высота стояния дна матки до уровня 8 месячной беременности – на середину расстояния между пупком и мечевидным отростком.

Определение срока родов по дате последней менструации.

Чтобы определить предполагаемую дату родов можно использовать дату последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитать три месяца назад и прибавить 7 дней – это и будет дата родов. По шевелению плода. К дате первого шевеления у первородящей прибавить 20 недель = дата родов, у повторнородящих к дате первого шевеления плода + 22 недели = дата родов.