Основные методы обследования гинекологических больных

Исследование половой системы женщины должно начинаться со сбора анамнеза, пальпации и перкуссии органов брюшной полости, а так же применения специальных методов обследования.

При расспросе гинекологической больной медицинский работник должен помнить, что некоторые из задаваемых им вопросов носят интимный характер. Все это требует от него большого такта и высокой культуры. Внешний вид и спокойное поведение, сочувственное и внимательное отношение к больной, умение внушить, что он стремится оказать ей помощь, терпеливое выслушивание ее жалоб и заявлений, умение тактично направить рассказ в необходимом направлении - вот те условия, которых необходимо придерживаться в течение всей беседы с больной.

Жалобы гинекологических больных немногочисленны: боли, бели, нарушение менструальной, репродуктивной и сексуальной функций. При сборе анамнеза следует обращать внимание на возраст больной, условия труда, быта, питания, перенесенные заболевания, здоровье мужа. С особым вниманием необходимо отнестись к изучению менструальной функции (возраст первой менструации, периодичность, интенсивность, продолжительность, дата последней менструации и т.д.), эта часть анамнеза должна быть собрана с особой полнотой и вдумчивостью. После этого оцениваются половая, секреторная, детородная функция, а также функции соседних органов. Опрос заканчивается выяснением истории настоящего заболевания.

Общее объективное исследование включает оценку конституции и фенотипа женщины, проведение осмотра молочных желез. Особое внимание обращают на пальпацию, перкуссию и аускультацию живота.

Специальное гинекологическое исследование начинается с осмотра наружных половых органов. При этом обращают внимание на оволосение в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). При раздвигании половой щели необходимо обратить внимание на окраску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, а также на характер влагалищного отделяемого. После осмотра наружных половых органов следует осмотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.).

Вид и состояние наружных половых органов, как правило, соответствуют возрасту. У рожавших женщин обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических соотношениях тканей промежности половая щель сомкнута и слегка раскрывается только при резком натуживании. При нарушении целости мышц тазового дна половая щель зияет даже при легком напряжении, стенки влагалища опускаются.

Слизистая оболочка входа во влагалище здоровой женщины имеет розовый цвет. При воспалительных заболеваниях она может быть гиперемирована, иногда с наличием гнойных налетов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия слизистая приобретает синюшную окраску, интенсивность которой нарастает с увеличением срока беременности.

Затем приступают к исследованию с помощью зеркал, которое имеет особенно большое значение в гинекологии для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки. Осмотр с помощью влагалищных зеркал является обязательной частью каждого гинекологического обследования, так как многие патологические состояния на шейке матки и во влагалище не сопровождаются определенной симптоматикой. Он позволяет оценить состояние слизистой влагалища (цвет, складчатость, опухолевые образования), его глубину. На шейке матки определяют форму наружного маточного зева, наличие воспалительных изменений, опухолевых образований (полипы, экзофитная форма рака и др.), характер выделений из цервикального канала.

Влагалищное (бимануальное) исследование проводят путем введения II и III пальцев во влагалище.

Кистью второй руки со стороны брюшной стенки по определенным правилам выполняют пальпацию органов малого таза. При этом определяют ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки (положение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность, форму и др.) и придатков (маточных труб и яичников). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).

Для получения наиболее полных сведений необходимо придерживаться определенной последовательности. Исключаются заболевания уретры, выясняется ее состояние (утолщена, уплотнена, болезненна). Оценивается емкость влагалища, выраженность складчатости слизистой оболочки, состояние его стенок.

Следующий этап - исследование влагалищной части шейки матки. Нормальная ее величина примерно соответствует размеру ногтевой фаланги большого пальца руки.

У рожавших женщин шейка матки цилиндрической формы, у нерожавших - конусовидной. Консистенция тканей шейки плотноватая. Существенное значение имеет состояние наружного зева (в норме он закрыт).

После этого обследуют матку: определяют ее форму, величину, консистенцию, смещаемость, чувствительность при пальпации и движении.

Затем диагностируют состояние придатков матки. Для этого исследующие пальцы поочередно переводят в боковые своды. Неизмененные придатки матки можно пропальпировать у худощавой женщины и при хорошем расслаблении передней брюшной стенки.

Если пальпируют придатки, то обращают внимание на их величину, форму, четкость контуров, характер поверхности, консистенцию, подвижность и чувствительность.

После обследования придатков переходят к исследованию параметриев. Обычно ткани параметрия пальцами не ощущаются. При воспалительных заболеваниях половых органов клетчатка может быть отечной, резко болезненной, в некоторых случаях она уплотняется (после перенесенного в прошлом воспаления). Оценивать состояние параметриев необходимо при злокачественных новообразованиях, так как метастазирование при раке шейки матки происходит по лимфатическим путям к лимфатическим узлам на боковых стенках таза. При этом клетчатка уплотняется, а шейка матки подтягивается кверху или к одной из боковых стенок таза.

Некоторые изменения могут быть выявлены и в крестцово-маточных связках (при хронических воспалительных процессах с преобладанием рубцово-спаечных изменений). Связки (позади матки) пальпируются утолщенными, укороченными, резко болезненными. Движения матки, особенно кпереди, вызывают резкую болезненность.

Ректальное исследование проводят II пальцем правой руки и несколькими пальцами левой (ректоабдоминальное). Оно помогает определить состояние шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрацию стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняют введением II пальца во влагалище, а III - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и в прямокишечно-маточном пространстве.