Клинический диагноз: рак антрального отдела желудка III ст., II клин.гр., экзофитная форма. Стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больного при поступлении: на чувство тяжести в эпигастральной области; боли, усиливающиеся после приёма пищи, слабость, похудание.
2) Анамнеза заболевания: Больным себя считает с августа 2012 года, когда появились вышеперечисленные жалобы. По данному поводу обратился в Теньгушевскую ЦРБ, где, на основании рентгенограммы от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна, ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось, гистологии №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы, был выставлен диагноз: рак желудка III ст., II клин.гр. Стеноз. Вторичная анемия. Был направлен в РОД, где в данный момент находиться на стационарном лечении.
3) Анамнеза жизни: Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в частном доме. Служил в армии. Перенесенные заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, аппендэктомия. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.
|
|
4) Данных объективного обследования: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, пониженной влажности, тургор и эластичность в нормы. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные.
частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность в пределах нормы. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, границы нижнего края легких и подвижность нижнего края легких в пределах нормы.
|
|
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 80 /мин. АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой окраски. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Per rectum: ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами, края не нависают. Кал на перчатке чёрного цвета, на расстоянии 10см. от ануса патологии не выявлено.
Status localis: язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой окраски. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено. Перитонеальных симптомов нет. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Per rectum: ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами, края не нависают. Кал на перчатке чёрного цвета, на расстоянии 10см. от ануса патологии не выявлено.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ крови (от 5.11.2012):
Гемоглобин (Hb) - 85 г/л;
СОЭ - 55 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 5,5*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: анемия, ускорение СОЭ.
► рентгенограмма от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна.
► ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось.
► гистология №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы