Дифференциальную диагностику рака желудка следует провести с хроническим атрофическим гастритом и полипозом желудка.
Больной предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области; боли, усиливающиеся после приёма пищи, слабость, похудание.
Полипы и полипоз желудка имеют ряд выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка. Часто протекает бессимптомно. Больных беспокоют боль в эпигастрии, связанная с приёмом пищи. Боль тупая, не интенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка. Эти признаки наблюдаются и у больного, однако по лабараторно-инструментальные данные (анемия, ускорение СОЭ, рентгенограмма от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна, ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось, гистология №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы), а также жалобы на похудание свидетельствуют о раке желудка.
|
|
Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой желудка и его секреторной недостаточностью, развивается желудочная и кишечная диспепсия (неприятный вкус во рту, тошнота, запоры или поносы), ощущение распирания в эпигастрии после еды. Данные симптомы есть и у больного, но похудание больного и лабараторно – инструментальные данные свидетельствуют о раке желудка.
Заключительный диагноз
рак антрального отдела желудка III ст., II клин.гр., экзофитная форма. Стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.
Лечение
Режим: постельный.
Диета: стол № 0а. с повышенным содержанием белков и витаминов
Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.
Sol. K Cl 4% - 20,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 100,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Ca Cl 1% - 100,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Ketoroli 1% - 2,0 ml.
S. В/м 1 раз в день.
#
Rp.: Cephazolini 1,0
S. В/м 2 раза в день.
#
Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1,0
S. В/м 2 раза в день.
#
Rp.: Heparini 2500000 ED
S. п\к болюсно.
#
Предоперационный эпикриз
У больного рак антрального отдела желудка III ст., II клин. группа, экзофитная форма, стеноз выходного отдела. Вторичная анемия. Диагноз подтверждён эндоскопическим, морфологическим, рентгенологическим;- темноклеточная аденокарцинома. В предоперационном периоде проводилась иммунная трансфузия одногруппной R-массы. Под интубационным наркозом планируется дистальная резекция желудка. В ходе операции планируется гемо- и плазмотрансфузия, II группа крови Rh (+).
|
|
Согласие получено, со стороны биохимических анализов противопоказаний нет.
Премедикация:
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1 ml
Sol. Atropini sulfatis 0,1-1ml
S. п/к.
Ход операции
Под эндотрахеальном наркозом с обходом пупка слева на 4 см. разрезом доступ в брюшную полость, печень гладкая. Опухоль подвижная врастает задней стенкой на участке 6х6 см. в мезаколон – случай резентабельный. Мобилизация желудка с сальником по большой кривизне до нижнего пояса селезёнки и до 12-перстной кишки с резекцией участка мезаколона 6х6см. магистральные сосуды брыжейки прослежены, лимфодиссекция. Dr. Правая и левая желудочная артерия перевязаны по два раза, 12-перстная кишка отсечена с помощью аппарата УО-40, механические швы погружены в два полукисет по серозномышечным швам. Резекция желудка с помощью аппарата УО-60 на малой кривизне, механическеий шов погружён в полукисет и серозномышечный шов. Наложен анастомоз конец- в бок, двухряднымы швами, на 10см. н/кишечный анастомоз по Брауну. Желудок промыт через толстый зонд до чистой воды. Брюшная полость осушена, в брыжейки мазаколон ушит. Дренирование ПХВ трубками правог7о подпечёночного пространства и области 12-перстной кишки. Послеоперационная рана послойно ушита, наложена Ас повязка.
Макроскопически: опухоль 8х10см. эндофитная распад опухоли, прорастание в мезаколон (Т4Т1М0)
Дневник наблюдения за больным
Г.
Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 18 в минуту, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 76 /мин. АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной округлой формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Status localis: язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой окраски. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено. Перитонеальных симптомов нет. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Операционная повязка умеренно пропитана серозным содержимым. По дренажам отделяемого нет.
Г.
Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,5 0С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 16 в минуту, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 82 /мин. АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной округлой формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
|
|
Status localis: язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой окраски. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено. Перитонеальных симптомов нет. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Операционная повязка сухая. По дренажам отделяемого нет.
Г.
Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,8 0С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 17 в минуту, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 81 /мин. АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной округлой формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Status localis: язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой окраски. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено. Перитонеальных симптомов нет. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
|
|
Операционная повязка сухая. По дренажам отделяемого нет.
Эпикриз
Больной Вармазеев Владимир Григорьевич (73 лет.) поступил в РОД 30.10.2012 г. по направлению приёмного отделения РОД с диагнозом: рак желудка III ст., II клин.гр. Стеноз. Вторичная анемия.
При поступлении предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области; боли, усиливающиеся после приёма пищи, слабость, похудание.
Больным себя считает с августа 2012 года, когда появились вышеперечисленные жалобы. По данному поводу обратился в Теньгушевской ЦРБ, где, на основании рентгенограммы от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна, ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось, гистологии №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы, был выставлен диагноз: рак желудка III ст., II клин.гр. Стеноз. Вторичная анемия. Был направлен в РОД, где в данный момент находиться на стационарном лечении.
В анамнезе: Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в частном доме. Служил в армии. Перенесенные заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, аппендэктомия. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.
При поступлении состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, пониженной влажности, тургор и эластичность в нормы. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умеренно, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Левый надключичный лимфоузел d=0,7 см., остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела.
Частота дыхания 18 в минуту, ритм правильный. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность снижена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, границы нижнего края легких и подвижность нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной округлой формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги, безболезненна. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
Status localis: язык влажный, обложен белым налётом. Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой окраски. Миндалины розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо розовой окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено. Перитонеальных симптомов нет. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Per rectum: ампула прямой кишки заполнена плотными каловыми массами, края не нависают. Кал на перчатке чёрного цвета, на расстоянии 10см. от ануса патологии не выявлено.
► Общий анализ крови (от 5.11.2012):
Гемоглобин (Hb) - 85 г/л;
СОЭ - 55 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 5,5*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: анемия, ускорение СОЭ.
► Общий анализ мочи (от 5.11.2012):
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
► Анализ крови на сахар (от 5.11.2012):
сахар крови - 4,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара в пределах нормы.
► Анализ крови на RW (№ 261) (от 5.11.2012):
RW № 261 - отрицательный.
► Анализ кала на яйца глист (от 5.11.2012):
Яйца глист не обнаружены.
► Биохимический анализ крови (от 5.11.2012):
общий белок – 48,9 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа1 - 3 %;
альфа2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
А/Г > 1;
холестерин - 4,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 45 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 4,2 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,9 мкмоль/л;
мочевина - 5,1 ммоль/л.
Тимоловая проба – 2,25 ЕД
Креатинин – 157 ммоль/л
Остаточный азот – 25,56
Заключение: патологии не выявлено.
► ЭКГ (от 3.11.2012):
Заключение: ритм синусовый, 76 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 3.11.2012):
время свертывания крови - 6 мин;
кровоточивость - 2 мин.
► Определение группы крови и резус-фактора (от 3.11.2012):
А (II) Rh (+) - положительный.
► Флюорограмма органов грудной клетки (от 3.11.2012):
Заключение: патологии не определяется.
► рентгенограмма от 25.10.12 – антральный отдел неравномерно ссужен, по большой кривизне блюдцеобразная опухоль 6х4, эвакуация замедленна.
► ФГС от 25.10.12 – от в/з тела до привратника бугристая опухоль с участками распада, привратник деформирован, пройти не удалось.
► гистология №854 – обрывки тёмноклеточной аденокарциномы
На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз: рак антрального отдела желудка III ст., II клин.гр., экзофитная форма. Стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.
Было назначено и проводится следующее лечение:
Режим: постельный.
Диета: стол № 0а. с повышенным содержанием белков и витаминов
Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.
Sol. K Cl 4% - 20,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 100,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Ca Cl 1% - 100,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Ketoroli 1% - 2,0 ml.
S. В/м 1 раз в день.
#
Rp.: Cephazolini 1,0
S. В/м 2 раза в день.
#
Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1,0
S. В/м 2 раза в день.
#
Rp.: Heparini 2500000 ED
S. п\к болюсно.
#
Была проведена субтотальная дистальная эндотрахеальная резекция желудка по Бальфуру.
Прогноз заболевания
Ø Прогноз для жизни - неблагоприятный.
Ø Прогноз для выздоровления - неблагоприятный.
Ø Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.