Второй этап: сестринская диагностика

Постановка сестринского диагноза — это выявление и обозначение проблем пациента. Врачебный диагноз, к которому давно привычны и медицинские работники, и пациенты, определяет конкретное заболевание и основывается на комплексной оценке физических данных и результатов обследования.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента, выявленное в результате сестринского обследования и требующее сестринского вмешательства (ухода).

Сестринская диагностика — это обозначение проблем пациента, присутствующих в данный момент (явных) и тех, которые могут возникнуть в дальнейшем в связи с состоянием пациента (потенциальных).

Обозначение сестринского диагноза проводится посредством наблюдения за пациентом и беседой с ним самим и/или с его родственниками. Сестринских диагнозов обычно бывает несколько, их еще называют сестринскими проблемами. Примеры сестринских диагнозов, связанных с явными (существующими) проблемами пациента:

· высокая температура тела

· повышенное АД

· жгучая боль за грудиной

· страх смерти

· повышенная потливость

Примеры сестринских диагнозов, связанных с потенциальными проблемами пациента:

· риск развития инфаркта миокарда

· риск возникновения пролежней

· риск суицида

· риск развития обезвоживания

· риск возникновения инсульта

Оценив имеющиеся у пациента проблемы, медицинская сестра выделяет из них приоритетные, которые должны решаться в первую очередь. Первичный приоритет имеют проблемы, которые при отсутствии вмешательства со стороны медиков несут угрозу для жизни пациента. Далее следуют промежуточные приоритеты — проблемы не опасные для жизни больного, но требующие скорейшего решения. Вторичными приоритетами принято обозначать проблемы, возникающие вследствие заболевания, но не связанные с ним непосредственно. Например, при пневмонии первичный приоритет будет составлять одышка, промежуточный — ограничение свободного передвижения в связи с госпитализацией, вторичный — беспокойство о временной потере трудоспособности.

Сестринские диагнозы отражают все жизненные сферы пациента и делятся в зависимости от этого на

· физиологические

· психологические

· социальные

· духовные

СЕСТРИНСКИЕ ДИАГНОЗЫ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЦЕССОВ У ПАЦИЕНТА

1. дыхание: затрудненное, кашель (продуктивный, непродуктивный), удушье

2. движение: нарушенная координация, затруднение из-за тугоподвижности суставов, ограниченное, снижена двигательная активность

3. кровообращение: брадикардия, тахикардия, нарушение ритма, отеки, похолодение кистей, стоп

4. пищеварение: тошнота, рвота, изжога, понос, запор, нарушение глотания

5. питание: пониженное, повышенное, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания

6. гомеостаз (все виды): гипотермия, гипертермия, снижение иммунитета, обезвоживание

7. мочевыделение: недержание, задержка мочи, мочеиспускание сопровождается болью

8. поведение: отсутствие желания к общению, социальная самоизоляция, отказ от приема лекарств и пищи, склонность к суициду

9. внимание: сниженное, усиленное, ослабленное

10. восприятие и ощущения: нарушения слуха, зрения, обоняния, вкуса; боли (локализация, характер, интенсивность)

11. мышление: изменения интеллекта, нарушения пространственной ориентации

12. память: амнезия, гипомнезия, гипермнезия

13. гигиенические потребности: недостаток гигиенических знаний, навыков самоухода, отсутствие медицинского обслуживания

14. эмоции: беспокойство, апатия, безразличие, негативизм по отношению к оказывающим помощь медицинским работникам, ощущение одиночества, покинутости, ненужности

ТРЕТИЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА: ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ И ПЛАНИРОВАНИЕ

На третьем этапе медицинская сестра вместе с пациентом определяют: что должно быть результатом ухода (сестринских вмешательств)? На основании этого медсестрой ставятся цели и проводится планирование работы в порядке приоритета проблем пациента. Цели сестринских вмешательств:

· краткосрочные — должны быть достигнуты в течение 7-14 дней

· долгосрочные — гораздо более длительные по времени, могут достигаться к моменту выписки пациента из стационара, к определенному сроку со дня заболевания или пребывания дома после выписки

 

Требования к целям:

· Соответствие проблемы пациента и сестринской компетенции

· Ясность и конкретность

· Сосредоточенность на пациенте

· Понятность для пациента и его близких, а также для других медицинских работников

· Достижимость с учетом пожеланий пациента и его близких, а также возможностей медицинской сестры

· Каждая цель должна быть единичной

· Наличие срока исполнения

3 компонента цели:

1. Исполнение: действие — глагол

2. Критерий: дата, время, расстояние

3. Условие: с помощью чего-либо, кого-либо

Примеры:

· пациент сможет ходить по палате с помощью медработника на восьмой день пребывания в отделении

· пациентка придет в сознание в течение 5 минут с помощью вдыхания паров нашатырного спирта

· приступ бронхоспазма у пациента купируется через 30 минут с помощью ингаляции беродуала

После формирования целей медицинская сестра составляет индивидуальный план сестринского ухода за пациентом. План сестринских вмешательств — это письменное руководство с подробным перечислением действий медицинской сестры, направленных на достижение целей ухода.