Выдано 00.00.0000 года, Ухтомский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

1 2 3

Отдел по вопросам миграции МУ МВД России «Люберецкое»

(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии ¹

М.П.²

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 ~~или 41.3~~ Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Воссоединение семьи –

Муж является гражданином Российской Федерации. Желание жить в России.

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)⁴

Моего несовершеннолетнего сына Головань Никиту, урожденного Головань Никиту

Викторовича, 00.00.0000 года,

место рождения Украина, город

Днепропетровск, гражданство Украина

Сведения о другом родителе указанных
детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)

ФИО

Гражданство Украина,

Украина, город Одесса,

улица, дом 00, квартира 0

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Головань Ирина, урожденная

(в случае изменения фамилии,

Романец Ирина Юрьевна, фамилия Романец изменена на Головань по браку в 00 году

имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии),

Имя и отчество не меняла.

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 00октября 0000 года, город Днепропетровск.

3. Пол женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Украина, приобретено по факту постоянного проживания.

В гражданстве другого государства не состою, не состояла

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею

(если да, указать наименование

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом в 1991 году, свидетельство о

(если да, то основание и дата

Рождении 00 №0000, дата выдачи 00 ноября 0000 года,отдел ЗАГС Ленинского района, города Днепропетровска. В гражданстве РФ не состояла.

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Утратил силу

9. Национальность Украинка

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание православная

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

Среднее специальное. Днепропетровский областной театрально-художественный колледж. Актриса театра кукол по специальности «Театральное искусство».

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

Диплом 00№000000 от 00 марта 0000 года.

номер диплома, дата и место выдачи)

12. Ученая степень, ученое звание не имею

(номер диплома,

дата и место выдачи)

13. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака 00 №00000,

(женат (холост), замужем (незамужняя),

выдано 00.00.0000 года, Ухтомский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	ФИО	00.00.000 года, город Казань, Россия	Россия	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира
сын	ФИО	00.00.0000 года, город Днепропетровск, Украина	Украина	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира
сын	ФИО	00.00.0000 года, город Москва, Россия	Россия	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира	Детский сад №, город Люберцы
дочь	ФИО	00.00.0000 года, город Москва, Россия	Россия	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира	Детский сад №, город Люберцы
дочь	ФИО	00.00.0000 года, город Москва, Россия	Россия	Россия, город Люберцы, улица, дом, квартира	Детский сад №, город Люберцы
мать	ФИО	00.00.0000 года, город Енисейск, Россия	Украина	Украина, город Днепропетровск, проспект, дом, квартира	Пенсионер
сестра	ФИО	20.05.1974 года, город Днепропетровск, Украина	Украина	Украина, город Днепропетровск, проспект,,квартира
отец	ФИО	00.00.0000 года, город Буй, Россия	Украина	умер в 0000году

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
08.2015	12.2016	Не работала	По разрешению на временное проживание: Россия, Республика Татарстан, улица, дом, квартира
12.2016	по настоящее время	Не работаю	По виду на жительство Россия, Московская область, город Люберцы, дом, квартира

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ на содержании мужа ФИО мужа(в родительном падеже: кого?)

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	нет
2. Доход от иной деятельности	нет
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	нет
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	нет
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	нет

6. Доход по основному месту работы мужа	00 рублей 00 копеек

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029 - 2001, (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014, (КДЕС Ред.2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ⁹

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование,

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период

и его код по ОКВЭД)

вид документа, номер, кем и когда выдан)

	В период с 1 января по 31 декабря ________г.	В период с 1 января по 31 декабря ________г.	В период с 1 января по 31 декабря ________г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне изысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год).

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал его основной государственный регистрационный номер ¹⁰

в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029 - 2001, (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014, (КДЕС Ред.2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ¹¹

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

	По состоянию на "__"_______г. Либо в период с 1 января по 31 декабря _______г.	По состоянию на "__"_______г. Либо в период с 1 января по 31 декабря ________г.	По состоянию на "__"_______г. Либо в период с 1 января по 31 декабря _______г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале не менее 10 процентов _________________________________ (наименование _________________________________ юридического лица)
Размер (уставного) складочного капитала (не менее 100 млн. руб.) _________________________________ (наименование _________________________________ юридического лица)
Сумма уплаченных _________________________________ (наименование _________________________________ юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне изысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год).