Тема «Физиологическое течение беременности»

Вопросы:

1. Оплодотворение и развитие плодного яйца.

2. Критические периоды развития эмбриона и плода.

3. Физиологические изменения в организме беременной.

4. Признаки беременности.

5. Образ жизни и труда беременной.

6. Гигиена беременной.

7. Питание беременной.

Беременность – физиологический процесс, начинающийся с момента оплодотворения яйцеклетки, в результате которого формируется, развивается плод, и завершающийся родами.

Беременность длиться 40 недель, что соответствует 10 акушерским месяцам (1 акушерский месяц = 28 дням.)

Оплодотворение – процесс слияния мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток с образованием качественно новой клетки – зиготы, дающей начало жизни нового организма.

Оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы. Вскоре после оплодотворения начинается дробление зиготы. После первого деления образуются две дочерние клетки — бластомеры; в дальнейшем процесс сегментации (деления) происходит асинхронно — описаны зародыши в стадии 5. 8, 9, 11 — 12 бластомеров. В результате последующего дробления образуется комплекс бластомеров. напоминающий тутовую ягоду — морула. Бластомеры значительно меньше материнских клеток, поэтому зародыш в стадии дробления лишь немного превышает размеры зиготы.

В процессе дробления образуются два вида бластомеров: одни более крупные и темные, другие — мелкие и светлые. Скопление более крупных и темных клеток, располагающихся в центре морулы, получило название эмбриобласт. Из него впоследствии образуются клетки зародыша и некоторых внезародышевых частей. Светлые мелкие клетки постепенно обрастают эмбриобласт и окружают его со всех сторон. Этот наружный слой дает начало трофобласту — специфической, рано дифференцирующейся ткани, которая позднее обеспечивает имплантацию и питание зародыша. При прохождении через трубы между зачатком трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью, т. е. образуется бластоциста.

В период дробления зародыш передвигается по трубе по направлению к полости матки. Миграция продолжается в течение 4—5 дней (точный срок не установлен), после чего зародыш попадает в матку. Передвижение зародыша осуществляется преимущественно за счет перистальтических движений трубы, которые носят правильный ритмический характер. Вспомогательное значение имеют: а) мерцание ресничек покровного эпителия в сторону матки; б) продольное расположение складок слизистой оболочки грубы; в) выделение бокаловидными клетками секрета, который обволакивает морулу и увлажняет поверхность слизистой оболочки трубы. Продольное расположение складок и секреция слизистой оболочки облегчают скольжение морулы по тpyбe к полости матки.

Еще в маточной трубе дробящееся плодное яйцо освобождается от клеток лучистого венца и прозрачной оболочки. Затем происходит деление клеток зародыша, в результате чего образуется морула, внешне очень напо-минающая тутовую ягоду. На стадии морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Именно в этой стадии развития плодного яйца происходит процесс его внедрения в слизистую (децидуальную) оболочку матки - имплантация (нидация).

В стадии бластоцисты для плодного яйца характерно то, что часть клеток, более крупных по своим размерам, образуют эмбриобласт, из которого в дальнейшем развивается эмбрион, а другая часть более мелких клеток, расположенная на периферии плодного яйца, формирует питающую оболочку зародыша — трофобласт.

Трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты, которые растворяют ткани слизистой оболочки матки. Плодное яйцо оседает на ее поверхности, обычно на передней или задней стенке на уровне труб, трофобласт расплавляет покровный эпителий, железы, клетки стромы и сосуды слизистой оболочки матки и постепенно погружается в глубину функционального слоя слизистой оболочки. Имплантация протекает быстро: в течение 24 ч бластоциста погружается в слизистую оболочку более чем наполовину, а за 40 ч — полностью. Когда яйцо полностью внедряется в слизистую оболочку, отверстие над ним зарастает, процесс имплантации заканчивается. Полное заживление дефекта в эпителии и соединительной ткани завершается в течение 4 — 5 дней. По мере погружения бластоцисты в слизистую оболочку в окружающих тканях происходят усиление васкуляризации, увеличение соединительнотканных клеток и накопление в них гликогена.

Слизистая оболочка к моменту имплантации яйца находится в стадии секреции; она содержит все вещества, необходимые для питания зародыша. Когда слизистая оболочка расплавляется трофобластом вокруг яйца образуется тканевый распад, являющийся питательной средой для зародыша (эмбриотроф). Эмбриотроф содержит белки, углеводы, липиды, витамины, соли и другие вещества, необходимые для питания зародыша в ранних стадиях его развития.

Органогенез – закладка, дифференцировка, развитие тканей и органов плода – завершается к 12-й неделе беременности.

После завершения начальных стадий развития плод окружен амнеотической жидкостью и 3 оболочками: децидуальной, ворсистой (хорион), водной (амнион).

Децидуальная оболочка – видоизмененный в связи с беременностьюфункциональный слой слизистой оболочки матки; она называется также отпадающей оболочкой, т.к. во время родов (после рождения плода) отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими оболочками и плацентой.

Ворсистая оболочка, или хорион, развивается из трофобласта и мезобласта.

Водная оболочка, или амнион – это замкнутый мешок, содержащий плод, окруженный околоплодными водами. Амнион – тонкая оболочка, состоящая из эпителия и соединительной оболочки, имеющей несколько слоев. Эпителий амниона участвует в образовании и обмене околоплодных вод.

Внутренней, ближайшей к плоду оболочкой является водная оболочка, к ней прилегает ворсистая, граничащая с децидуальной оболочкой.

Околоплодные воды – заполняют полость амниона, количество их к концу беременности достигает 0,5 — 1,5 л. Околоплодные воды образуются в результате секреции эпителия амниона. Возможно, что околоплодные воды частично образуются за счет пропотевания жидкости из кровеносных сосудов матери. Избыток вод удаляется через межклеточные канальцы и поры, существующие в амнионе (и гладком хорионе). Процесс обмена вод (секреция, резорбция) происходит интенсивно. При этом обеспечивается постоянство состава вод, являющихся средой обитания плода. К водам примешивается моча плода, однако в их образовании деятельность почек плода роли не играет. К водам примешиваются чешуйки эпидермиса, продукты секреции сальных желез кожи и пушковые волосы плода.

В состав околоплодных вод входят белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевина, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон и др.), лизоцим, молочная и другие кислоты, ферменты, вещества, способствующие сокращению матки (окситоцин), действующие на свертываемость крови, групповые антигены, соответствующие группе крови плода, и др. Особенно интенсивно образуются воды в первые месяцы беременности. К концу ее, по мере роста плода происходит относительное уменьшение количества вод.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение: 1) создают условия для свободного развития плода и его движений; недостаточное количество вод может быть причиной врожденных уродств плода; 2) защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий: 3) участвуют в обмене веществ плода, предохраняют пуповину от сдавления между телом плода и стенкой матки (сдавление пуповины ведет к гибели плода); 4) во время родов плодный пузырь, заполненный околоплодными водами, способствует нормальному течению периода раскрытия.

Плацента является важнейшим органом, при помощи которого происходят дыхание, питание и выведение продуктов обмена плода. Плацента заменяет функцию легких, органов пищеварения, почек, кожи и других органов плода.

Плацента формируется из базальной части децидуальной оболочки и сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона. Ворсины хориона, составляющие главную массу плаценты, представляют собой древовидные, многократно ветвящиеся образования. Сосуды, проходящие в крупных ворсинах, делятся по мере разветвления ворсин; в конечных ворсинах проходят только петли капилляров. По мере развития беременности количество ворсин возрастает, что способствует увеличению пограничной поверхности соприкосновения между током крови матери и плода. Эта пограничная поверхность, определяющая состояние газообмена, питания и выведения продуктов обмена плода, в зрелой плаценте значительно превышает поверхность тела взрослого человека. Площадь поверхности всех ворсин в зрелой плаценте человека равна 6—10 м2. Общая длина ворсин, сложенных продольно, достигает 50 км. При доношенной беременности площадь поверхности всех ворсин плаценты достигает 12,5—14 м2, что значительно превышает площадь поверхности всех легочных альвеол.

Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями и называются закрепляющими, или якорными. Большинство ворсин располагаются свободно («плавают»), они погружены непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. Поверхность ворсин покрыта двумя слоями эпителия. Самый наружный покров состоит из слоя протоплазматической массы без клеточных оболочек, в которой располагаются ядра; этот слой называется синцитием, или плазмоидотрофобластом. На поверхности синцития располагаются микроворсины, видимые под электронным микроскопом, еще больше увеличивающие резорбционные способности. Синцитий выполняет важнейшие функции по переработке питательных веществ, поступающих из крови матери, выведению продуктов обмена плода; в нем происходит синтез белков и других веществ. Синтиций содержит ферменты (протеолитические, липаза, диастаза, амилаза и др.), которые расплавляют материнские ткани, что обеспечивает процесс имплантации и врастание закрепляющих ворсин в децидуальную оболочку (в ранних стадиях). Под синцитием лежит слой хориального эпителия, состоящий из клеток, — цитотрофобласт. В первые месяцы беременности цитотрофобласт образует сплошной слой; в дальнейшем отдельные клетки исчезают. Ворсины почти полностью утрачивают цитотрофобласт во второй половине беременности. Цитотрофобласт выполняет важные функции; в нем происходят процессы обмена веществ, сложные ферментативные процессы, синтез гормонов, он является ростковым слоем для синцития и т. д. В центре ворсин располагаются плодовые капилляры.

Материнская часть плаценты представляет собой утолщенную часть децидуальной оболочки, располагающейся под разросшимися ворсинами хориона (плодовая часть плаценты). В материнской части плаценты образуются углубления, в которые погружены ворсины и где циркулирует омывающая их материнская кровь. Между этими углублениями имеются выступы (перегородки) децидуальной ткани, к которым прикрепляются якорные ворсины. В перегородках проходят артерии, приносящие материнскую кровь в межворсинчатое пространство. Кровь изливается из артерии в результате расплавления их стенок синцитием ворсин. Венозная кровь из межворсинчатых пространств отводится через краевой синус плаценты и вены матки. Через межворсинчатое пространство проходит большое количество крови; циркуляция ее между ворсинами замедленная, что обеспечивает хорошую утилизацию кислорода и питательных веществ из крови матери.

Материнская кровь, омывающая ворсины, не свертывается и не смешивается с кровью плода, протекающей по сосудам, располагающимся внутри ворсин. Между кровью матери, омывающей ворсины, и кровью плода, протекающей в сосудах ворсин, происходит постоянный активный обмен веществ. Из крови матери в кровь плода проникают кислород, питательные и другие необходимые для развития и жизнедеятельности плода вещества. В кровь матери поступают продукты обмена и углекислый газ, подлежащие удалению из организма плода.

Таким образом, плацента выполняет функции внешнего дыхания, выделительные функции, определяет условия доставки к плоду питательных веществ, в ней происходит синтез фетальных (плодовых) белков.

Плацента выполняет внутрисекреторную функцию. В цитотрофобласте синтезируется хориальный гонадотропин, количество которого особенно велико в первые месяцы беременности. Продукция гонадотропина продолжается несколько месяцев. Совместно с плацентарным пролактином хориальный гонадотропин способствует развитию и функциональной активности желтого тела беременности.

В плаценте образуются хориальный соматомаммотропин (соматотроиный плацентарный лактоген), эстрогенные гормоны, преимущественно эстриол. Синтез гормонов происходит в синцитии и цитотрофобласте. Синтез эстрогенов резко возрастает (за счет эстриола) во второй половине беременности. В конце беременности в плаценте образуются фракции (эстрадиол, эстрон), усиливающие возбудимость и сократительную деятельность матки. Начиная с III —IV месяца беременности, в плаценте образуется прогестерон. К этому времени прекращается внутрисекреторная функция желтого тела беременности и функцию этой железы (синтез прогестерона) начинает выполнять плацента.

Имеются данные о выделении из ткани плаценты кортизола, адренокортикотропного, тиреотропного и других гормонов, но синтез их в плаценте не доказан. В ткани плаценты обнаружены окситоцин, вазопрессин, гистамин, ацетилхолин, простагландины.

Плацента содержит групповые специфические антигены, причем антигены, содержащиеся в амнионе и хорионе, соответствуют группе крови плода (децидуальная оболочка является нейтральной в отношении групповых антигенов, она играет пассивную защитную роль). Плацента содержит также факторы свертывания крови и фибринолиза (тромбопластин, фибринолизины, кальций и др.), способствующие правильной циркуляции крови в межворсинчатом пространстве и остановке кровотечения после родов (освобождение тромбопласгина из плаценты).

Большое внимание уделяется изучению проницаемости плаценты для различных веществ. Установлена способность хориального эпителия ворсин пропускать к плоду одни вещества и тормозить или задерживать переход других. Существует мнение, что неповрежденная плацента тормозит переход к плоду микробов, в том числе патогенных. Однако барьерная функция плаценты ограничена известными пределами. Установлено, что через плаценту в кровь плода проникают эфир, закись азота и другие газы, алкоголь, морфин, атропин, пантопон и прочие наркотические вещества, никотин, хлоралгидрат, ртуть, мышьяк, яды, сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, салицилаты, сердечные гликозиды, хинин и другие медикаменты, токсины, антитела, образующиеся в организме матери. Многие их этих веществ оказывают вредное действие на плод даже в небольших дозах (морфин, ртуть, мышьяк, никотин, алкоголь и др.). От плода в организм матери переходят углекислый газ, продукты обмена, подлежащие выведению, антигены и др. Доказана возможность перехода эритроцитов и лейкоцитов плода в кровь матери (в ограниченном количестве). Через плаценту в организм плода проникают почти все фармакологические препараты, назначаемые больным беременным, а также средства, применяемые для обезболивания родов.

К плоду переходят возбудители инфекционных заболеваний, вирусы, простейшие (типа токсоплазм), патогенная и непатогенная кокковая флора и другие микроорганизмы. Переходу микробов обычно способствуют изменения в плаценте, возникающие при заболеваниях беременных.

По внешнему виду плацента похожа на округлую, толстую, мягкую лепешку. В конце беременности и к моменту родов диаметр плаценты достигает 15—18 см, толщина —2 — 3 см, масса — 500 — 600 г. Плацента имеет две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную внутрь, в полость амниона (рис. 21, а). Плодовая поверхность покрыта гладкой, блестящей водной оболочкой, под которой проходят к хориону сосуды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пуповины к периферии плаценты. Материнская поверхность плаценты сероватокрасного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки. Сероватый оттенок материнской поверхности плаценты придает децидуальная оболочка, покрывающая разросшиеся ворсины, которые составляют главную часть плаценты. Плацента обычно прикрепляется в верхнем отделе матки на передней или задней стенке; прикрепление в области дна и трубных углов встречается редко.

Пуповина.

Пуповина представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте; по пуповинной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Пуповинные сосуды окружены студенистым веществом (вартонова студень), т. е. мезенхимой, содержащей много основного вещества и маленькие звездчатые эмбриональные соединительнотканные клетки. Вдоль сосудов располагаются нервные стволы и клетки. Ход сосудов пуповины извилистый, поэтому пупочный канатик, как бы скручен по длине. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона. Пуповина соединяет тело плода с плацентой, один конец ее прикрепляется к пупочной области плода, другой — к плаценте. Пуповина прикрепляется в центре плаценты (центральное прикрепление), сбоку (боковое прикрепление) или с краю ее (краевое прикрепление). В редких случаях пуповина прикрепляется к оболочкам, не доходя до плаценты (оболочечное прикрепление пуповины); в подобных случаях пуповинные сосуды идут к плаценте между оболочками.

Длина и толщина пуповины изменяются в соответствии с возрастом внутриутробного плода; длина пуповины обычно соответствует длине внутриутробного плода. Длина пуповины доношенного плода в среднем равна 50 — 52 см, диаметр — около 1,5 см. Однако нередко пуповина бывает длиннее (60 — 80 см и более) или короче (35 — 40 см и менее); толщина ее тоже колеблется в зависимости от количества студенистого вещества.

Послед. Состоит из плаценты, пуповины и оболочек: водной, ворсинчатой и децидуальной (отпадающей). Послед изгоняется из полости матки после рождения плода.

Во внутриутробном развитии человека различаются (условно) два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодовый (фетальный).

Эмбриональный период продолжается от момента оплодотворения и до конца II месяца беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем (нервная, кроветворная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, выделительная, эндокринная и др.); происходит формирование туловища, головы, лица, зачатков конечностей. Зародыш приобретает черты, характерные для человека. Процессы развития в этот период весьма интенсивны, приспособительные механизмы еще не развиты, поэтому зародыш очень чувствителен к действию повреждающих факторов.

Недостаток кислорода, перегревание, микробы, вирусы, антиметаболиты, алкоголь, никотин, наркотики, ртуть, мышьяк и другие вещества могут вызвать нарушение развития и гибель эмбриона или появление врожденных уродств.

Фетальный период начинается с конца II — начала III месяца беременности и продолжается до рождения плода. В этот период происходят быстрый рост плода, дифференцировка тканей, развитие органов и систем, находившихся в зачаточном состоянии, становление новых функциональных Систем, обеспечивающих жизнедеятельность плода в период внутриутробной жизни и после рождения.

Развитие плода происходит в постоянной взаимосвязи с организмом матери, при возрастающей функциональной активности плаценты. Во взаимосвязи между матерью и плодом участвуют биохимические, иммунные, эндокринные, нервные и другие механизмы.

В эмбриональном и фетальном периодах развития принято выделять стадии онтогенеза, когда зародыш обладает повышенной чувствительностью к действию повреждающих факторов среды (гипоксия, ионизирующая радиация, некоторые лекарственные вещества и др.). Эти периоды получили название «критических». Критические периоды развития характеризуются преобладанием процессов активной клеточной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обменных процессов.

Первым критическим периодом развития считается время, предшествующее имплантации и совпадающее с ней, вторым — период образования зачатков органов и систем зародыша (3 — 7-я недели развития) и процесс формирования плаценты (9—12-я недели беременности). Воздействие повреждающих факторов среды в течение первого критического периода обычно приводит, к гибели зародыша на ранних стадиях его развития (эмбриотоксический эффект). Для поражения зародыша в период органогенеза и плацентации характерным является возникновение уродств (тератогенный эффект); реже наблюдается эмбриотоксическое действие. В процессе возникновения уродств в первую очередь поражаются те органы и системы зародыша, которые в момент воздействия повреждающих факторов находились в критическом периоде своего развития. У различных закладок органов критические периоды не совпадают во времени, вследствие чего действие повреждающего фактора в разных стадиях органогенеза вызывает возникновение уродств различных органов зародыша. У эмбриона человека наиболее поврежденными являются центральная нервная система, органы зрения, железы внутренней секреции и половые железы, поэтому аномалии этих органов встречаются чаще других.