Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную

Лекция №13

Ревматизм у детей

Ревматизм - Системное воспалительное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, проявляется кардитом, артритом, поражением нервной системы и эритемой кожи

Этиология – β-гемолитический стрептококк группы А

Клиника.

Развивается через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции

Начало острое, повышается температура, выраженные симптомы интоксикации, поражается сердце – ревмокардит

Миокардит – диффузный и очаговый. Более тяжело протекает диффузный миокардит – симптомы интоксикации, бледность, одышка, тахикардия, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, расширение границ сердца. Могут появляться отеки на ногах, увеличение печени и селезенки, асцит, в легких крепитация, влажные храпы

Эндокардит – формирование недостаточности клапанного аппарата, чаще страдает митральный клапан. Симптомы интоксикации, появление грубого систолического шума на верхушке и V точке

Перикардит – развивается редко, в основном в сочетании поражения миокарда и эндокарда. Наиболее тяжелый – экссудативный – состояние тяжелое, выраженная одышка, бледность, цианоз губ, набухание шейных вен, вынужденное положение сидя, тахикардия, тоны глухие, расширение границ, АД снижено, пульс слабого наполнения

Внесердечные поражения

Полиартрит

Характерно:

Ø Поражение крупных и средних суставов

Ø Летучесть

Ø Симметричность

Суставы отечные, гиперемированные, горячие на ощупь, боль (отсутствие деформации суставов  при своевременном лечении)

Поражение нервной системы – малая хорея

Начало постепенное. У больных появляется раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, нарушение сна, гиперкинезы, нарушение походки

Поражение кожи – редко – аннулярная эритема и ревматические узелки

В течение ревматизма различают:

Активную фазу (10-12 месяцев)

Критерии активности:

Ø Лихорадка

Ø Кардит

Ø Полиартрит

Ø Хорея

Ø Поражение кожи

Ø Связь с перенесенной стрептококковой инфекцией

Ø Изменения на ЭКГ

Ø Лабораторные изменения

Ø Ревматический анамнез

Степени активности: I, II,III степени

Неактивную фазу

По течению: острое (до2 месяцев), подострое (3-4 месяца), затяжное (до 5-6 месяцев), рецидивирующее, латентное

Лабораторная диагностика

В периферической крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ

В б/х крови – С-реактивный белок, повышение фибриногена, нарастание противострептококковых антител (АСЛ-О, АСГ, АСК)

В зеве высевают β-гемолитический стрептококк группы А

Уход и лечение

Госпитализация с постельным режимом на острый период

Ø Диета – полноценная, богатая витаминами, калием. В острый период – ограничение соли и жидкости

Ø Ранняя ЛФК

Ø Антибактериальная терапия (пенициллинового ряда, затем бициллин)

Ø Нестероидные противовоспалительные препараты

Ø Гормоны, хинолиновые препараты (делагил) – в тяжелых случаях

Ø Витамины

Ø Антигистаминные препараты

Ø Симптоматическое лечение (сердечные гликозиды, диуретики, бромиды, малые транквилизаторы)

Лечение ревматизма у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: 1-й этап – стационарное лечение, 2-й этап – долечивание в местном кардио-ревматологическом санатории, 3-й этап – диспансерное наблюдение в поликлинике.

 

1 этап

 

На 1-м этапе в стационаре больному назначают медикаментозное лечение (антибактериальное, антиревматическое и симптоматическое), коррекцию питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и, прежде всего, тяжести кардита. В связи со стрептококковой природой ревматизма этиотропную терапию проводят пенициллином. Антиревматическая терапия предусматривает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), который назначают изолированно или в комплексе с глюкокортикостероидными гормонами (ГКС) в зависимости от показаний.

 

Антибактериальную терапию пенициллином проводят в течение 10–14 дней. При наличии хронического тонзиллита, частых обострениях очаговой инфекции продолжительность лечения пенициллином увеличивают, или дополнительно используют другой антибиотик – амоксициллин, макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил, другие цефалоспорины в возрастной дозировке.

 

НПВП применяют не менее 1–1,5 мес до ликвидации признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе назначают в течение 10–14 дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5–7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют.

 

Длительность лечения хинолиновыми препаратами при ревматизме составляет от нескольких месяцев до 1–2 лет и более в зависимости от течения заболевания.

 

В условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции.

 2 этап

Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы детей с ревматизмом. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

 

3 этап

Третий этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем – 1 раз в 2–4 нед круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ревматизме без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки. В весенне-осенний период наряду с введением бициллина показан месячный курс НПВП.

 

Профилактика

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития заболевания  и включает:

 

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.).

 

2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

 

3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей: из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания у детей с ревматизмом в условиях диспансерного наблюдения

 

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания у детей с ревматизмом в условиях диспансерного наблюдения–

круглогодичная бициллинопрофилактика

Без поражения клапанов, хореи – 3 года, осенью и весной бициллин-5 с аспирином и витамином С

При тяжелом течении – 5 лет

Бициллин-5 вводится в дозе 750000ЕД один раз в две недели – дошкольникам

1500000 ЕД один раз в месяц - школьникам

 

Контрольные вопросы

1. Укажите основные формы поражения при ревматизме?

2. Что такое «малая хорея»?

3.  В чем заключается профилактика ревматизма и как она проводится?

 

 

Литература

1.Католикова, О.С. Сестринский уход в педиатрии – Ростов н/Дону: Феникс, 2015

2. Ежова Н.В., Русакова Е.М., Кащеева Г.И. Сестринское дело в педиатрии. – Мн.: Выш. шк., 2014