2020-10-10
1147
Врожденная кривошея - достаточно редко встречающаяся патология. Она бывает мышечной и костной.
Врожденная мышечная кривошея является следствием порока развития грудинно-ключично-сосцевидная мышцы, мышца при этом короткая, плотная, недоразвитая. Обычно на неправильное положение головы у ребенка обращают внимание уже в роддоме и обязательно начинают лечение. Ткани у младенца очень растяжимы. Специальные процедуры и корригирующие воротнички позволяют эту мышцу растянуть. Лечение необходимо проводить в первый месяц жизни. Если этот момент упустить, то консервативными методами лечения патологически измененную мышцу не удастся вытянуть и ребенка придется оперировать после первого года жизни. Во время операции мышцу рассекают и удлиняют, а после операции назначают специальное лечение. Если кривошею не лечить, она постепенно прогрессирует, и у ребенка начинаются вторичные изменения, которые затрагивают, например, мышцы лица. Из-за того, что голова ребенка довольно долго находится в определенном положении, появляется асимметрия лица, черепа. Асимметрию практически невозможно убрать никакими процедурами.
Врожденная костная кривошея является следствием различных аномалий развития шейного отдела позвоночника (например сращение позвонков, добавочные позвонки, добавочные шейные ребра и т.д.). Это тяжелый врожденный порок развития и довольно редкий. Лечится консервативно, определенных улучшений можно добиться, но вылечить невозможно. Оперативное лечение показано только при сопутствующей тяжелой неврологической патологии. Кривошея опасна, прежде всего, своими осложнениями, развитием вторичных изменений:
Может развиться деформация позвоночника, сколиоз с переходом в тяжелых случаях в кифосколиоз.
Часто кривошея провоцирует лор-заболевания, заболевания глаз.
Сопровождаться кривошея может головными болями, повышенной утомляемостью.
Атрезия пищевода.
На основании анатомических вариантов различают шесть типов атрезии пищевода:
а) – полное отсутствие пищевода; вместо него существует соединительнотканный тяж;
б) – пищевод образует два изолированных слепых мешка;
в) – верхний отрезок пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с трахеей выше ее бифуркации;
г) – верхний отрезок пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с трахеей в месте ее бифуркации;
д) – верхний отрезок пищевода соединен свищевым ходом с трахеей, а нижний отрезок заканчивается слепо;
е) – верхний и нижний отрезки пищевода соединены с трахеей свищевым ходом.
Во рту новорожденного собирается пенисто-слизистая материя и секрет. Дыхание хрипящее, сопровождается кашлем и приступами удушья. Еще при первом кормлении грудью и при первой попытке напоить ребенка через соску или с ложечки после 2-3-х жадных глотков начинается рвота и часть рвотных масс выходит через нос. Ребенок оставляет грудь, нервничает, кашляет, синеет, задыхается, появляются приступы асфиксии. После кашля ребенок приходит в себя и снова становится розовым и бодрым. Каждая новая попытка кормления вызывает те же симптомы (рвоты, цианоз, удушье). «Ребенок глотает в легкие и дышит в желудок» (Февр). При рвоте часто аспирируется слюна и пр., в результате чего развивается аспирационная пневмония. Такая пневмония сопровождается температурой, тахипноэ и цианозом. Постоянные рвоты быстро приводят к эксикозу. Чтобы предупредить повторные аспирации, которые могут очень плохо отразиться на результатах оперативного лечения, до операции ребенка не следует ни поить, ни кормить.
v Лечение. Раньше лечение состояло только в наложении гастростомы. Сейчас при атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для питания ребенка, в последующем производят эзофагопластику.
При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1, 5 см производят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то возможна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяженность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстра-мукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.
При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.
Травмы шеи.
Ожоги пищевода бывают химическими, термическими и лучевыми. Самыми частым видом ожогов пищевода следует считать химические. Они приводят к развитию острого ожогового эзофагита. У детей моложе 10 лет — после случайного приема неправильно хранимых едких веществ. У взрослых ожоги обычно возникают в результате приема вместо алкоголя химически агрессивных веществ либо суицидальной попытки. Частые в прошлом отравления каустической содой в наше время сменились более частыми отравлениями уксусной кислотой (эссенцией).
Едкие вещества (кислоты, щелочи) поражают обычно пищевод в области физиологических сужений и слизистую оболочку желудка до привратника. Наиболее опасными считаются ожоги пищевода щелочными растворами, поскольку при них не создается «защитный» струп, т. е. корочки из мертвых тканей, покрывающие поверхность ожога. Тяжесть ожога зависит от количества п концентрации химического яда (едкой щелочи, эссенции, раствора йода, фенола, сулемы и др.). Несмотря на рефлекторную рвоту, небольшого количества яда бывает достаточно для глубокого некроза и прободения стенки. Концентрированные растворы вызывают распад стенок пищевода и клетчатки средостения, следствием чего являются гнойный медиастинит, плеврит, абсцесс, интоксикации, заканчивающиеся смертью больного нередко в течение 2 — 3 сут.
Принято различать 3 степени ожога пищевода:
I — поражение слизистой оболочки (поверхностный ожог);
II — поражение пищевода до мышечной оболочки включительно (глубокий ожог);
III — поражение всех оболочек и пара-эзофагеальной клетчатки (ранний перфоративный ожог).
Клиника и диагностика.
Различают 3 клинических периода ожога пищевода:
v острый— во время развития отека, гиперемии, некроза и изъязвления стенок (глотание в этот период крайне болезненно, вызывает страх, больной отказывается от приема пищи);
v подострый — во время развития грануляций в области ожога (в этот период больной способен питаться «через силу», что сопровождается эзофагодинией, которая постепенно стихает, — ложная ремиссия и сменяется дисфагией);
v хронический — в период формирования рубцовых стенозов (дисфагия становится постоянной, прогрессирует, сопровождается рвотой, гиперсаливацией, вынужденным голоданием, исхуданием вплоть до алиментарного истощения).
Пострадавшего необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение. Неотложная помощь заключается в нейтрализации кислот 2 — 3% раствором соды, мелом, жженой магнезией, щелочей — 1% раствором уксусной кислоты или растительным маслом. В неясных случаях показано обильное питье или промывание молоком. Промывание желудка через зонд считается целесообразным только в течение 6 ч после ожога пищевода. С первых же дней назначают рациональную антибиотикотерапию (парентерально), дезпптоксикационную терапию (реополигюкин, плазма, и др.) противошоковые мероприятия, нейролептические анальгетики (2,5 — 5 мг дроперидола с 0,05 — 1 мг фентанила), препараты фенотиазиновой группы (аминазин, промазин, френолон), местную анестезию рта и глотки (новокаин, дикаин), электролиты и витамины. При ожоге I степени можно со 2 — 3-го дня пробовать кормление молоком, сливками, сметаной, сырыми яйцами. При ожоге II степени питание лучше начинать с 10-го дня, после стихания острых воспалительных явлений. Никогда не следует забывать о возможности внезапной поздней перфорации пищевода вследствие изъязвления или отторжения глубокого гангренозного струпа. Спорной и рискованной остается все же нередко оправдывающая себя терапия глюкокортикостероидами, как одновременная профилактика рубцового стеноза. С целью профилактики стриктур применяются раннее (с 7— 10-го дня) бужирование пищевода под рентгенологическим контролем. При правильном лечении острой стадии ожога пищевода благоприятные результаты достигаются у 90% больных. В случаях неудач консервативного лечения и бужирования применяется оперативное лечение — пластика пищевода. Суицидальные мотивы ожога пищевода входят в компетенцию психиатра.
Повреждения органов шеи происходят при ушибах, различных авариях, огнестрельных и других ранениях. Резаные раны часто наносят с целью самоубийства. Различают поверхностные ранения мягких тканей и глубокие ранения с повреждением крупных сосудов и органов (гортани и трахеи, пищевода).
Клиническая картина. Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются кровотечения (первичные и вторичные), нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и т.д.), гнойные осложнения. Травмы артерий могут приводить к образованию пульсирующей гематомы, которая проявляется пульсирующей припухлостью в области шеи.
Повреждение вен шеи встречаются реже, чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением — воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.
При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счет затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.
Тактика. При ранении артерии проводят экстренную остановку кровотечения методом пальцевого прижатия артерии в ране или на протяжении к поперечному отростку VI шейного позвонка, затем накладывают кровоостанавливающий зажим на сосуд или приводят тампонаду раны. При неэффективности этих мероприятий необходимо наложить кровоостанавливающий жгут. Для этого на рану накладывают асептическую повязку, тугой марлевый валик, на здоровую сторону (голова, шея, надплечье) накладывают шину Крамера или забрасывают за голову руку пострадавшего. Затем накладывают туры жгута вокруг шеи над шиной (рукой) и валиком.
При ранении вен необходимо наклонить голову вперед, прижав подбородок к груди. Методом пальцевого прижатия к VI шейному позвонку проводят временную остановку кровотечения и накладывают давящую повязку, вводят обезболивающие средства.
При ранении трахеи нужно срочно уложить больного на спину с валиком в области лопаток, голову запрокинуть. С помощью резиновой груши следует отсосать слизь и кровь из трахеи. Далее проводят больному обезболивание и вводят в трахею трахеостомическую трубку или любую пластмассовую или металлическую трубку. Убеждаются в восстановлении дыхания. Затем трубку нужно зафиксировать перевязочным материалом. При необходимости можно выполнить пункционную трахеостомию толстыми инъекционными иглами Дюфо. Для этого на 2 — 3 см ниже щитовидного хряща делают 6 — 8 проколов трахеи.
При всех ранениях шеи больного экстренно госпитализируют в хирургический стационар. Транспортировку осуществляют в положении больного лежа на спине на носилках (при артериальном кровотечении с опущенным головным концом). Необходимо следить за дыханием, пульсом и АД.
Лечение. В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения.
При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием.
