Классификация и клиническая картина прободной язвы

Принято выделять три клинических стадии развития заболевания, которым соответствуют определенным патофизиологические сдвиги в организме.

1. Стадия внезапных болей или стадия шока, возникает в первые 5 – 6 часов. Агрессивное содержимое желудка или ДПК, изливаясь в брюшную полость, вызывает химический ожог, сильную воспалительную и болевую реакцию со стороны организма. Клинические проявления на этой стадии включают в себя местные проявления: резкая болезненность и напряжение передней брюшной стенки (доскообразный живот), положительные симптомы раздражения брюшины. Плюс к этому мы можем увидеть развернутую картину болевого шока: падение АД, редкий нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, заторможенность больного.

2. Стадия мнимого благополучия, 6 – 12 часов с момента перфорации. Наверное, слово «благополучие», это все же некоторое преувеличение, так как состояние больного остается тяжелым, и быстро нарастают все признаки интоксикации и перитонита. Постепенно стираются признаки шока: поднимается давление, на смену брадикардии и нитевидному пульсу приходит тахикардия, частота сердечных сокращений за счет перитонита быстро нарастает. Пациент успокаивается и становится более контактным, несколько ослабевает боль в животе. Состояние больного ухудшается, и заболевание быстро переходит в стадию перитонита, а точнее, в его токсическую стадию (см. главу Перитонит).

3. Стадия перитонита. Наступает через 12 часов с момента перфорации. Как правило, это разлитой перитонит. Так как у больного с прободной язвой перитонит начинает присутствовать с первых часов заболевания, то под этой стадией подразумевается далеко зашедший перитонит, а именно его токсическая стадия. Для неё характерна не только сама нарастающая интоксикация, но и последствия этой интоксикации в виде нарушения деятельности органов и систем организма. В первую очередь появляется олигурия, парез кишечника; постепенно развивается энцефалопатия, признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Состояние больного крайне тяжелое. При отсутствии необходимого лечения перитонит переходит в терминальную фазу, а полиорганная недостаточность приобретает необратимый характер, что и приводит к гибели больного.

 

Основная жалоба больных с перфоративной язвой это внезапное возникновение резкой боли в эпигастральной области и быстрое ее распространение на правую половину живота (язва ДПК), а затем на всю брюшную полость. У 90% боль возникает на фоне полного благополучия, часто днем и после еды. Боль настолько сильная и внезапная, что больные сравнивают ее с «ударом ножа в живот», «резким ожогом кишок кипятком». Практически никто из больных не может перенести момент перфорации, стоя на ногах, и вынужден занять горизонтальное положение. Передвигаться самостоятельно такие больные не могут и доставляются в больницу на носилках. Именно внезапное возникновение сильной боли в верхней половине живота заставляют врача подумать о наличии перфорации полого органа в брюшной полости. Другие жалобы: сухость во рту и жажда; задержка стула и газов. Рвота не характерна для прободной язвы.

При сборе анамнеза больные могут сообщить, что в течение длительного времени страдали язвенной болезнью. Некоторые больные просто отмечают периодически возникавшие у них «голодные» боли, отрыжку, изжогу. Но у части пациентов перфорация возникает без всякого язвенного анамнеза, при этом на операции может быть обнаружена «старая» язва с плотными «каллёзными» краями. Такие язвы называются «немыми». Особенно это характерно для молодых людей – «ювенильные язвы».

Объективные признаки: Больные обычно занимают вынужденное положение на спине или боку, со слегка согнутыми коленями, избегая малейших движений, так как они сопровождаются сильными болями.

Состояние тяжелое с первых часов заболевания. Вид больного соответствует картине болевого шока: лицо бледное, покрыто холодным потом, пульс в первые часы может быть замедлен (брадикардия) слабого наполнения, АД снижено, конечности холодные, дыхание ускоренное, грудное, с полной неподвижностью мышц живота.

Через некоторое время в связи с развитием интоксикации пульс учащается, нарастает тахикардия. Температура в начальном периоде обычно нормальная или даже пониженная, при прогрессирующем перитоните она повышается, но обычно не превышает субфебрильных цифр.

Самым характерным признаком перфорации полого органа является так называемый «доскообразный живот», что предполагает резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, это хорошо определяется при осмотре и пальпации живота. У худощавых людей становится хорошо виден рельеф мускулатуры. Пальпация живота резко болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга выявляется практически всегда. У большинства больных болезненность возникает даже при незначительном сотрясении передней брюшной стенки: при поколачивании, перкусии или покашливании больного.

 Перкуссией удается установить наличие жидкости (выпота) и свободного газа в брюшной полости. У здорового человека в животе газа не может быть по определению. При возникновении перфоративного отверстия воздух из газового пузыря желудка перемещается в брюшную полость, возникает пневмоперитонеум. Количество газа от нескольких мл. до нескольких сотен мл. Пневмоперитонеум определяется перкуторно в виде исчезновения печеночной тупости, то есть в области печени выше правой дуги, там, где при перкуссии всегда имеется тупой звук, возникает коробочный (тимпанический) звук. Это объясняется появлением между печенью и передней брюшной стенкой определенного количества воздуха. «Симптом исчезновения печеночной тупости» встречается приблизительно у 70% больных. При перкуссии можно также определить и «симптом И.К.Спижарного» – появление зоны высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком, также связанный со скоплением большого количества свободного газа. Жидкость в брюшной полости - затекание желудочного содержимого и наличие перитониального выпота, определяется в виде появления тупости в отлогих местах живота.

Аускультация для диагностики перфоративной язвы дает мало информации, но при наличии достаточного опыта, можно выявить три признака: 1. Трение париетальной и висцеральной брюшины, напоминающее шум трение плевры, 2. Распространение сердечных тонов по брюшной стенке до уровня пупка, 3. Металлический звон или шум, появляющийся при каждом выдохе и связанный с газовыми пузырьками, выходящими из желудка через перфоративное отверстие в окружающую желудок жидкость.

Пальцевое исследование прямой кишки – попадания в брюшную полость даже небольшого количества желудочного содержимого достаточно для возникновения болезненности при ректальном исследовании, выявляется уже на ранних стадиях перфорации.

Рис.7

Инструментальная диагностика. В первую очередь это обзорная рентгенография органов брюшной полости. Она выполняется без использования контраста (бария), больного устанавливают в вертикальное положение (обязательно вертикально!) перед Р-аппаратом и в таком положении делают снимок. Классическим признаком перфорации является наличие «серпа» свободного газа в брюшной полости между правым куполом диафрагмы и печенью. Этот метод диагностики получил очень широкое распространение, но убедительные признаки наличия газа в брюшной полости можно увидеть только у 60-70% больных. Важно запомнить, что отсутствие пневмоперитонеума не исключает прободения язвы, но создает дополнительные диагностические трудности. В сомнительных случаях больного надо оперировать. На рис.6 видно «серп воздуха» под правым, куполом диафрагмы, нижний контур «серпа» ровно-горизонтальный, что связано ещё и со скоплением в этом месте жидкости – уровень жидкости.

 Экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) используется там, где в составе дежурной бригады имеется врач-эндоскопист. При этом условии ФГДС как метод для диагностики прободной язвы может применяться вполне успешно. При непосредственном осмотре желудка и ДПК через эндоскоп перфоративное отверстие на слизистой может быть обнаружено у большинства больных. Особенно эта методика рекомендуется в распознавании диагностически трудных случаев, например, при отсутствии «свободного газа» в брюшной полости на рентгенограммах или атипичной перфорации.

Лабораторные показатели: Изменение общего анализа крови и ее биохимических показателей в первые часы заболевания соответствуют общей воспалительной реакции. Прогрессирующие явления перитонита быстро приводят к значительному увеличению число лейкоцитов, палочкоядерному нейтрофилезу и сдвигу лейкоцитарной формулы влево. Показатели красной крови меняются мало, скорость оседания эритроцитов начинает увеличиваться через 3-4 часа после прободения. Биохимические показатели крови и показатели мочи в результате перфорации изменяются незначительно.

Атипичные перфоративные язвы. Диагностические трудности могут возникнуть при наличии у больного прикрытой перфоративной язвы. Клинически начало заболевания может протекать классическим образом. Но если перфоративное отверстие забивается частичка пищи, а затем к этому месту быстро «подклеивается» сальником, дальнейшее развитие симптомов приобретает стертый характер. Если закрытие отверстия произошло достаточно надежно, то больной может поправиться и без оперативного вмешательства. Однако следует помнить и о возможности двухмоментной перфорации: вначале возникает перфорация с типичной клинической картиной, затем отверстие закрывается и клиническая картина идет на убыль, затем вновь возникает перфорация и возникает разлитой перитонит. Иногда отверстие закрывается вполне надежно, но попадание в брюшную полость некоторого количества дуоденального содержимого приводит к возникновению абсцесса брюшной полости. По этой причине прикрытая прободная язва в течение первых суток с начала заболевания так же является показанием к операции. В диагностике для уточнения диагноза используется обзорная Р-графия органов брюшной полости и ФГДС.

Другой вид атипичной перфоративной язвы – это прободение язвы задней стенки ДПК, при этом дуоденальное содержимое попадает не в открытую брюшную полость, а пропитывает забрюшинную клетчатку. Такой вариант протекает стерто и может напоминать клиническую картину острого панкреатита. Начало заболевания внезапное, боли иррадиируют в поясницу. Боли в животе носят неопределенный характер, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Нарастает клиника интоксикации: повышенная Т тела, тахикардия, лейкоцитоз и сдвиг Л-формулы влево и др. Клиника перитонита появляется постепенно, по мере того как гнойный выпот через брюшину пропотевает в брюшную полость. Для диагностики используется экстренная ФГДС. На операции видно забрюшинную клетчатку, обильно пропитанную желто-зеленым дуоденальным содержимым. В поздние сроки в брюшной полости также появляется желчный и гнойный выпот.

При перфорации задней стенки желудка, его содержимое попадает в сальниковую сумку. Дальнейшая клиническая картина зависит от выраженности Винслова отверстия. При большом отверстии содержимое желудка перемещается в брюшную полость и возникает клиника типичного перитонита. Наоборот, при невыраженном Винсловом отверстии формируется абсцесс сальниковой сумки, и клиническая картина скорее напоминает клинику панкреонекроза. Перфорации задней стенки желудка или ДПК представляют клиническую редкость и встречаются в практике хирурга нечасто.