Лечение перфоративной язвы

Перфоративная язва является абсолютным показанием к выполнению экстренной операции, которая должна быть сделана не позже, чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение. В случаях токсической или терминальной фазы перитонита, при появлении признаков полиорганной недостаточности (например, анурии) больные нуждаются в предоперационной подготовке. Для этих целей они помещаются в реанимационное отделение, где им в течении 2-3 часов проводится В/В инфузия 1-1,5 л растворов, вводятся антибиотики. Появление достаточного количества у больного мочи позволяет начать операцию.

Выбор операции: В абсолютном большинстве случаев объем операции ограничивается ушиванием перфортивного отверстия. Кроме того, в зависимости от сроков заболевания и выраженности перитонита должно быть выполнено дренирование брюшной полости. В особо тяжелых случаях, когда сроки заболевания превышают 24-36 часов, а у больного имеется разлитой фибринозно-гнойный перитонит, выполняется цикл плановых релапаротомий, так называемая «перманентная санация» (см. главу «Перитонит»). Раньше для снижения кислотности желудочного сока и предупреждения рецидива язвенной болезни ушивание перфоративного отверстия дополняли ваготомией, но такое комбинированное лечение прободной язвы в настоящее время уже не используется, так как имеются эффективные медикаментозные средства, снижающие кислотность.

Несмотря на то, что в лечении прободной язвы основной операцией является ушивание, в некоторых исключительных случаях по экстренным показаниям должна быть выполнена резекции желудка вместе с перфоративным отверстием. При выборе этого радикального метода учитывают три принципа:

1. Операция резекции желудка при перфорации язвы показана тем больным, которым она уже была показана в плановом порядке по поводу хронической язвы желудка и ДПК ещё до развития прободения. При этом учитывается анамнез, сроки заболевания, наличие уже перенесенных осложнений: язвенные кровотечения, ранее перенесенные перфорации язвы. Показанием к резекции может быть перфорация язвы на фоне язвенного пилородуоденального стеноза. На операционном столе оцениваются размеры перфоративного отверстия, оно может быть настолько большим, а края язвы настолько плотные, что такой дефект будет просто невозможно ушить, либо его ушивание приведет к стенозу, т.е. полностью закроет просвет ДПК. Ушивание перфоративного отверстия должно быть выполнено без риска прорезывания швов через воспаленные края язвы. Если это сделать невозможно, то лучше сразу выполнить резекцию желудка по Бильрот - 2 с гастроэнтероанастомозом.

2. Операцию резекции желудка нельзя делать, если у больного с момента перфорации прошло больше 6 часов и нарастают явления гнойного перитонита, в этом случае слишком велик риск развития несостоятельности швов анастомоза и других осложнений.

3. Операцию резекции желудка нельзя делать, если отсутствуют необходимые условия для выполнения этой сложной операции. В небольшой сельской больнице, где недостаточно квалифицированных кадров анестезиологов и хирургов, целесообразно ограничить операцию минимальным объемом, т.е. ушиванием перфоративного отверстия.

Техника ушивания перфоративной язвы. Имеется большое количество вариантов этой операции, так в известной монографии И. И. Неймарка (1972г.) посвященной этому вопросу приводится описание 32 способов. При этом не существует определенного способа обязательного для всех. Различные хирурги ушивают язву по-разному, тем способом, который им представляется наиболее надежным. При этом одни пользуются однорядным швом, другие двухрядным, практически все для укрепления линии швов используют сальник. Автор в течение длительного времени использовал однорядный швов и считает его вполне надежным, при этом главным условиям надежности швов является его физическая прочность. Вот несколько универсальных правил ушивания прободной язвы.

Используется нерассасывающийся шовный материал, так как такой материал, как кетгут и близкие к нему может быть быстро растворен желудочным соком.

Швы должны захватывать здоровые ткани стенки желудка и ДПК, а не воспаленный край перфоративного отверстия, поэтому от края перфоративного отверстия отступают на 0,5-0,7 см.

Из 4-х слоев стенки желудка и кишки самым прочным является подслизистый слой, на него в различных отделах желудочнокашечного тракта приходится 70-80% всей прочности желудочной или кишечной стенки. Поэтому при ушивании язвы нужно обязательно захватывать подслизистый слой, практически это означает, что прошивают три слоя – серозный, мышечный, подслизистый, не прошивается только слизистый слой.

Отверстие ушивают отдельными швами, при этом линия швов должна лежать поперек ДПК, т.е. перпендикулярно продольной оси желудка и ДПК, только при таком расположении швов не будет сужения просвета ДПК. Если, к примеру, линию швов расположить вдоль ДПК, то при стягивании тканей возникнет стеноз, и просвет кишки может оказаться полностью перекрытым. Ниже приводится несколько распространенных методов ушивания перфоративной язвы.

Оис.9

Рис.8.

1. Операция по Д.М. Долгату. Перфоративная язва ушивается несколькими обычными капроновыми швами в один ряд (рис.8). Линия швов располагается поперечно по отношению к осевой линии желудка и ДПК. Прошивается не менее 3 слоев желудочной стенки (серозный, мышечный, подслизистый). После того как язвенный дефект прошит, но швы не завязаны на линию швов укладывается прядь сальника и только после этого швы затягиваются вместе с сальника, рис.9. Обычно достаточно 2 – 3 швов.

2. Операция по Артемьеву – Бабушкину. Она похожа на операцию Долгата. Отличие лишь в том, что используются не обычные узловые швы, а швы П – образные, которые так же накладываются в один ряд, под линию швов укладывается прядь сальника, после чего швы затягивают.

Рис.10

3. Операция по Оппелю – Поликарпову. Обычно к данной методике прибегают, когда перфоративное отверстие очень большое и стянуть его края без развития значительной деформации и сужения просвета желудка или ДПК невозможно. Операции заключается в плотной тампонаде перфоративного отверстия сальником без стягивания краев язвы швами, иными словами сальник используют как «затычку» или как заплату.

Рис.11

Рис.12

Техника операции заключается в следующем: стенка кишки прокалывается насквозь рядом с перфоративным отверстием (рис.10), игла с лигатурой выводятся наружу через перфоративное отверстие, затем этой же лигатурой прошивается за край крупная прядь сальника. После этого иглу с лигатурой вновь проводят через перфоративное отверстие в просвет кишки, еще раз прокалывают стенку кишки, и второй конец лигатуры выводится наружу.

В итоге в руках у хирурга находятся два конца лигатуры, а петля с подшитой к нему прядью сальника выглядывает из перфоративного отверстия. Когда хирург тянет за эти лигатуры, сальник затягивается в перфоративное отверстие и плотно его закрывает, даже если отверстие это крупное – 1-2 см в диаметре (рис.11); лигатура завязывается – сальник зафиксирован. Затем сальник фиксируется к стенке желудка – по кругу дополнительными швами (рис.12). Отверстие закрыто, операция закончена, при необходимости выполняют дренирование брюшной полости.

Лечение в послеоперационном периоде зависит от степени развития перитонита. При длительных сроках перфорации и запущенном перитоните лечение больного проводится в отделении реанимации или палате интенсивной терапии. Назначаются комбинации антибиотиков в соответствии с полученными результатами бак. посева и чувствительности к антибиотикам, осуществляется борьба с парезом кишечника, дезинтексикационная терапия, парентеральное питание и коррекция водно-электролитных нарушений. При необходимости выполняют плановые санации брюшной полости.

Как и в других областях хирургии технику ушивания перфоративного отверстия не обошел технический прогресс. На сегодняшний день существуют методы ушивания прободной язвы лапароскопически. Для этих целей на края отверстия накладывают лигатурные швы с помощью инструмента, заведенного в брюшную полость через точечные проколы под контролем видеолапароскопии. Есть и другой способ ушивания дефектов стенки желудка, который осуществляется со стороны слизистой с помощью фиброгастродуоденоскопа, заведенного через пищевод в просвет желудка. Стягивание и сшивание стенок дефекта производится с помощью специальных круглых скрепок.