2020-10-11
101
В большинстве случаев (~95%) основными причинами развития ИБС являются анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция [8, 9]. К редким причинам ИБС (<5% случаев) относятся врожденные аномалии отхождения КА, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце и ряд других состояний [8-10]. В данных рекомендациях редкие формы не рассматриваются.
Главные модифицируемые факторы риска ИБС:
– гиперхолестеринемия;
– артериальная гипертония;
– сахарный диабет;
– курение;
– низкая физическая активность;
– ожирение;
– стресс, тревога.
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
– мужской пол;
– возраст;
– отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:
– урбанизация;
– индустриализация;
– экономическая отсталость населения.
Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы возникновения ишемии: снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда); первичное уменьшение коронарного кровотока.
Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора: напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ); частота сердечных сокращений (ЧСС); сократимость миокарда. Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.
Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов: сопротивления КА; ЧСС; перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ) [8-10, 13].
Эпидемиология
В России, как и во всём мире, несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности. По данным Росстата с 2010 года наблюдается планомерное снижение смертности от сердечно-сосудистых причин, и в 2017-м она составила 862895 человек или 587,6 на 100000 населения против 1151917 человек или 806,4 на 100000 населения в 2010 году. Тем не менее, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему остаются главной причиной смерти россиян – почти половина (47%) всех летальных исходов. Лидирующую позицию в структуре причин смерти от ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца. Ежегодная смертность от ИБС среди населения России – 27%. Немаловажно, что 42% от всех умерших в результате ИБС умирают в трудоспособном возрасте. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания [10]. При этом только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным. Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда является первым проявлением ИБС [9, 10]. Это обусловлено тем, что с одной стороны, выявление ИБС представляет собой ряд отработанных диагностических мероприятий, алгоритм которых достаточно хорошо известен, с другой – затруднено при атипичной клинике стенокардии, безболевой ишемии миокарда, редких формах ИБС, ИБС у старшей возрастной группы с различными сопутствующими заболеваниями и прочее.
Распространенность стенокардии, как самой часто встречающейся формы ИБС, в популяции увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: с 5-7% среди женщин в возрасте 45-64 лет до 10-12% среди женщин в возрасте 65-84 лет, и с 4-7% среди мужчин в возрасте 45-64 лет до 12-14% среди мужчин в возрасте 45-64 лет.
По данным различных регистров, среди всех больных с ИБС ежегодная общая смертность составляет 1,2-2,4%, от фатальных ССО ежегодно погибают 0,6-1,4% больных, нефатальные инфаркты миокарда (ИМ) случаются с частотой 0,6-2,7% в год [9-11, 13]. Однако, в субпопуляциях с различными дополнительными факторами риска (ФР) эти значения могут существенно различаться.
Кодирование по МКБ-10
Стенокардия [грудная жаба] (I20) [14]:
I 20.1 – Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;
I 20.8 – Другие формы стенокардии;
I 20.9 – Стенокардия неуточненная;
Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25):
I 25.0 – Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;
I 25.1 – Атеросклеротическая болезнь сердца;
I 25.2 – Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
I 25.5 – Ишемическая кардиомиопатия;
I 25.6 – Бессимптомная ишемия миокарда;
I 25.8 – Другие формы хронической ишемической болезни сердца;
I 25.9 – Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная.
Классификация
На практике удобнее пользоваться клинической классификацией стабильной ИБС:
1. Стенокардия:
1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации).
1.2. Стенокардия вазоспастическая.
1.3. Стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ, подготовленным объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации в 2007 году [15]).
3. Безболевая ишемия миокарда [16].
Течение заболевания
Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием острого коронарного синдрома (ОКС).
Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АКА) и сердечной недостаточности (СН) приводят к снижению функциональной активности больных, а иногда к острым сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), в том числе фатальным [8, 9, 13].
Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Самый важный диагностический метод при жалобах на боль в груди – сбор анамнеза [8, 10, 11].
· На этапе диагностики рекомендуется проводить анализ жалоб и сбор анамнеза у всех больных с подозрением на ИБС. [I C] (УУР С, УДД 1)
Комментарий: Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди.
· С целью выявления клиники стенокардии рекомендуется расспросить пациента о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте возникновения и обстоятельствах исчезновения. [IC] (УУР С, УДД 1)
Комментарий:
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1) Боль в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
2) Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса;
3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи. Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке:
1) Боли локализуются попеременно справа и слева от грудины;
2) Боли носят локальный, «точечный» характер;
3) Боли продолжаются более 30 минут после возникновения (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими»;
4) Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа (за исключением стенокардии «decubitus» – истинной стенокардии, возникающей в лежачем положении в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде), при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха.
5) Боли не изменяются после приема нитроглицерина.
6) Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.
Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии является то, что болевой приступ, как правило, очень сильный, локализуется в «типичном» месте — в области грудины. Однако нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела.
Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через некоторое время после физической нагрузки, и плохо купируется нитратами.
· При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения для оценки его выраженности рекомендуется определить функциональный класс, в зависимости от переносимой физической нагрузки. [IC] (УУР С, УДД 1)
Комментарии: Различают 4 функциональных класса (ФК) стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества [17](табл. 1).
Таблица 1. Функциональные классы стенокардии
|
· Во время сбора анамнеза с целью выявления факторов риска рекомендуется уточнить насчёт курения в настоящее время или в прошлом. [I C] (УУР С, УДД 1)
· Во время сбора анамнезас целью выявления факторов риска рекомендуется расспросить о случаях ССЗ у ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры). [I C] (УУР С, УДД 1)
· Во время сбора анамнеза с целью выявления факторов рискарекомендуется расспросить о случаях смерти от ССЗ ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры). [I C] (УУР С, УДД 1)
· Во время сбора анамнезарекомендуется расспросить о предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и о результатах таких обращений. [I C] (УУР С, УДД 1)
· Во время сбора анамнеза рекомендуется уточнить наличие у пациента ранее записанных электрокардиограмм, результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям с целью оценкиизменений различных показателей в динамике. [I C] (УУР С, УДД 1)
· Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить пациента об известных ему сопутствующих заболеваниях с целью оценки дополнительных рисков. [I C] (УУР С, УДД 1)
· Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить пациента обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах с целью коррекции терапии при необходимости. [I C] (УУР С, УДД 1)
· Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить пациента обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективностидля снижения риска аллергических и анафилактических реакций. [IIa C] (УУР С, УДД 2)
Литература
1. HowickJ.H. ThePhilosophyofEvidence-basedMedicine. Wiley. p. 15. ISBN 978-1-4443-4266-6; Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-72.
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3. Эпидемиологический словарь, 4-е издание. Под редакцией Джона М. Ласта для Международной эпидемиологической ассоциации. Москва, 2009, 316 стр.
4. Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТР 52379-2005. Надлежащая клиническая практика. Москва, 2005.
5. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств».
6. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—1996гг.[Электронный ресурс]. Режим доступа:http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/28878/Синдром.
7. Андреева Н. С., Реброва О.Ю., Зорин Н.А. etal. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. – 2012. – №. 4. – С. 10-24.
8. Руководство по кардиологии. Под ред. акад. Е.И.Чазова. В 4 томах. Москва, Издательский дом «Практика» 2014.
9. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. «Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения». 2-е изд., перераб. и доп. – Москва, Медицинское информационное агентство, 2012.– 271.
10. Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А., Лупанов В.П., Панченко Е.П., Комаров А.Л., Ежов М.В., Ширяев А.А., Самко А.Н., Соболева Г.Н., Сорокин Е.В. "Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца (Практические рекомендации). Кардиологический вестник 2015; № 3: 3-33.
11. «Кардиология: национальное руководство» под ред. Е.В.Шляхто - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.-800 с.
12. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal (2019) 00, 1-71.
13. Campeau L. Letter: «Grading of angina pectoris». Circulation 1976; 54: 522-523.
14. http://www.mkb10.ru.
15. Universal Definition of Myocardia lInfarction. Circulation.2007; 116: 2634-2653.
16. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. — М., 2009. — С.332—385.
17. Campeau Lucien. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:5223
