2020-10-11
156
Инвазивная коронарная ангиография
Коронарная ангиография (КАГ) - это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Традиционно используетсяпри диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также, в ряде случаев, для обнаружения участков нестабильности АСБ [41-44].
При наличии клиники стенокардии
· При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации рискаССОулицстяжелойстабильнойстенокардией(ФКIII-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования. [IB] (УУР GPP)
· Инвазивное определение функциональной значимости стенозов (ФРК, iFR) рекомендуется при отсутствии данных нагрузочного стресс-тестирования для определения показаний к реваскуляризации, кроме стенозов >90% [45]. [I B] (УУР A, УДД 1)
|
|
|
Комментарий: Для обоснованного проведения КАГ необходимо учитывать весь комплекс данных, полученных в ходе расспроса, осмотра и неинвазивных инструментальных исследований. Наиболее оправдано проведение КАГ пациентам с высоким рискомсмертиитяжелыхССО,—посколькувходеисследованияу таких пациентов обычно принимается решение о способе реваскуляризации миокарда с целью снижения этого риска. При низком риске ССО проведение КАГ нецелесообразно, поскольку ее результаты обычно не оказывают влияния на ход лечения и, соответственно, не изменяют прогноз. При отсутствии данных нагрузочного стресс-тестирования при стенозах менее 90% рекомендуется измерение фракционного резерва кровотока или iFR [45]. В отдельных случаях, при необходимости, КАГ дополняют проведением внутрикоронарного ультразвукового исследования [41, 42, 44]. В практике используют классификацию АСКА по количеству пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое поражениеКА) [46]. Доказано, что неблагоприятная прогностическая роль стенозов в проксимальных отделах КА выше, чем роль стенозов в дистальных участках [41, 42, 44, 47]. Отдельно выделяют группы больных со стенозированием ствола левой КА и проксимальной части передней нисходящей артерии (ПНА). Из-за неблагоприятного прогностического значения таких поражений этим больным настоятельно рекомендуют проведение реваскуляризациимиокарда. Важным аспектом является определение функциональной значимости коронарных стенозов. Значения ФРК ≤ 0.80 и iFR ≤ 0,89 являются независимыми предикторами высокого риска ССО [41-43, 48].
|
|
|
· Проведение КАГ с возможностью измерения ФРК (фракционный резерв кровотока) или iFR (instantaneouswave-freeratio) рекомендованодлястратификациирискаССОупациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивныхисследований [23, 24, 43]. [IIa В] (УУР B, УДД 2)
· Проведение КАГ рекомендуется для переоценки выраженности стенозирования КА при выявленномтяжелом кальцинозе по данным мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии (МСКТА) КА — особенно у лиц с высокой или промежуточной предтестовой вероятностью стабильнойИБС. [IIa С] (УУР C, УДД 4)
При отсутствии клиники стенокардии и/или бессимптомном течении заболевания
· При отсутствии возможности получения данных нагрузочного стресс-тестирования КАГ, дополненная определением функциональной значимости стенозов (ФРК, iFR), рекомендуется для определения состояния коронарного русла у больных со слабовыраженными симптомами или с бессимптомным течением заболевания, на фоне медикаментозной терапии, у которых данные неинвазивных методов исследования указывают на высокий риск ССО, и обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза [39, 40]. [I А] (УУР А, УДД 1)
· Выполнение рентгенконтрастной вентрикулографии во времяКАГрекомендуется принеинформативноститрансторакальной ЭхоКГ для оценкиобщейилокальной сократимости ЛЖ. [IIa С] (УУР B, УДД 3)
Комментарий: значение выявленной при вентрикулографии дисфункции ЛЖ очень важно для прогнозирования выживаемости больных со всеми формами ИБС.
· Проведение КАГ рекомендуется пациентам с длительным анамнезом ИБС с высоким риском ССО при появлении признаков ишемии по данным неинвазивного стресс тестирования и/или выраженных симптомах ишемии (стенокардия напряжения 3-4 ФК), а также при необъяснимом снижении локальной сократимости миокарда ЛЖ. [I С] (УУР А, УДД 2)
