Малоизмененные/неизмененные коронарные артерии и вазоспастическая стенокардия

· У больных с симптомами ишемии миокарда и неизмененными или малоизменеными КА при коронарной ангиографии для исключения микрососудистой стенокардии рекомендуется[49-53]:

А) внутрикоронарное измерение кровотока с помощью допплеровского датчика (коронарный резерв кровотока). [IIa С] (УУР B, УДД 3)

Б) внутрикоронарное введение ацетилхолина и аденозина для оценки эндотелий-зависимого и эндотелий-независимого резерва коронарного кровотока и верификации спазма эпикардиальных артерий и мелких сосудов. [IIbС] (УУРB, УДД 3)

· Проведение КАГ или МСКТА КА рекомендуется при подозрении на вазоспастическую стенокардию больным с характерными изменениями сегмента ST и клиникой стенокардии покоя, купирующейся приемом нитратов и/или антагонистов кальция, для исключения атеросклеротического поражения коронарных артерий [54, 55]. [I С] (УУР В, УДД 1)

· При подозрении на вазоспастическую стенокардию у лиц с нормальными или малоизмененными по данным КАГ коронарными артериями рекомендуется проведение провокационных внутрикоронарных фармакологических проб для выявления спазма КА [56]. [IIaC] (УУР В, УДД 2)

Комментарий: Провокационные диагностические пробы небезопасны, поэтому их проводят в условиях палаты (отделения) интенсивного наблюдения или смежной ангиографической лаборатории через центральный венозный, либо интракоронарный катетер. Учитывая, что длительный спазм поврежденных коронарных артерий может вызвать ИМ, провокационные пробы проводят, только при интактных или малоизмененных КА, выявленных в ходе КАГ. Основные пробы для выявления вазоспастической стенокардии — внутрикоронарное введение ацетилхолина, эргоновина, метахолина, гистамина,дофамина.

Другие показания для исследования коронарных артерий

· Проведение КАГ рекомендуется перед оперативным лечением клапанной патологии сердца при наличии любого из нижеперечисленных признаков: анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, подозрения на ишемию миокарда, систолической дисфункции левого желудочка, у мужчин старше 40 лет и женщин в постменопаузальном периоде, а также при наличии одного или нескольких факторов риска ССО [57]. [I С] (УУРGPP)

· Проведение КАГ рекомендуется больным с митральной регургитацией средней и тяжелой степени. [I С] (УУР GPP)

· Проведение МСКТА КА рекомендуется к рассмотрениюкак альтернатива КАГ перед операцией на клапанах сердца у больных с тяжелыми клапанными пороками и низкой вероятностью поражений коронарных артерий. [IIa C] (УУР С, УДД 2)

· КАГ у больных после трансплантации сердца рекомендуется выполнять ежегодно в течение 5 лет после трасплантации, и в дальнейшем при отсутствии гемодинамически значимых поражений КА - раз в 2 года [58-60]. [IIa B] (УУР В, УДД 2)

Дополнительные методы исследования коронарных артерий

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий и оптико-когерентная томография

· Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оптикокогерентная томография рекомендуются к применению при стабильной ИБС у больных с поражением ствола ЛКА при отсутствии возможности получения данных нагрузочного стресс-тестирования и/или определения функциональной значимости с помощью измерения ФРК, iFR и для оптимизации результатов стентирования ствола ЛКА. [IIaB] (УУР С, УДД 2)

· Рутинное выполнение внутрисосудистых методов визуализации не рекомендуется. [III C] (УУР С, УДД 5)

Комментарий: Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оптико-когерентная томография - диагностические методы, дополняющие КАГ, свободны от некоторых ее недостатков. Позволяют изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшек. Кроме того, с помощью этих методов удается точнее визуализировать АСБ сложной конфигурации, в том числе эксцентрические стенозы, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в обычных проекциях.Эти методымогутбытьполезныпридиагностикеОКС[62, 64]. Особую значимость методики имеют у больных с поражением ствола ЛКА для определения выраженности стеноза, а также для оптимизации результатов ЧКВ [61, 62].Пороговыми значениями минимальной площади просвета при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании для выявления гемодинамической значимости стенозов, соотносящимися с ФРК < 0,8, являются: для сосудов с референсными диаметрами 2,5-3 мм2 - минимальная площадь просвета (MLA) < 2,4 мм2, MLA < 2,7 мм2 - при диаметре сосуда 3-3,5 мм и MLA < 3,6 мм2 при диаметре сосуда >3,5 мм [63,6 4].