Эмпатическая конфронтация

Эмпатическая конфронтация - одна из основных техник схема- терапии, направленная на осознавание пациентом паттернов межличностных взаимодействий через терапевтические отношения. Мы называем конфронтацию «эмпатической», подразумевая, что терапевт объясняет и валидирует биографические корни поведенческих паттернов пациента и интерпретирует эти паттерны как (дисфункциональный) способ удовлетворения его потребностей.

Пример из практики: эмпатическая конфронтация с копинговым режимом в ходе терапевтической сессии

Филип (см. раздел 1.4) часто впадает в режим гиперкомпенсации во время терапевтических сессий. В этом режиме он становится многословным и превозносит свои способности и предшествующий опыт. При активации режима становится невозможным конструктивное обсуждение тревоги Филипа, которая является мишенью терапии. Уже во время второй сессии терапевт считает возможным обсудить этот паттерн взаимодействия с пациентом: «Филип, я хотела бы поделиться с вами тем, что я сейчас вижу в ходе нашей работы. Я не замечаю вашей тревоги, потому что вы очень убедительно рассуждаете о всевозможных предметах. Я не могу ничего добавить к нашему разговору, потому что я не могу вставить слова. У меня создается впечатление, что вам очень хочется быть здесь главным. Когда я размышляю о вашем детстве и о том, как вы страдали от преследований одноклассников, мне приходит в голову мысль, что, возможно, именно таким способом вы защищались от чувств беспомощности и покинутости. Так ли это?»

Филип соглашается с тем, что этот паттерн носит устойчивый гиперкомпенсационный характер. Терапевт объясняет, что режим гиперкомпенсации сформирован биографическими фактами пациента, затем обсуждает с Филипом, насколько верны ее гипотезы. Во время обсуждения терапевт стремится поддерживать близкий межличностный контакт с Филипом; когда Филип «сползает» в режим гиперкомпенсации, терапевт немедленно останавливает его и предлагает это обсудить.

Спустя несколько минут терапевт приступает к разговору о более дисфункциональных паттернах поведения пациента: «Этот паттерн выполнял важную защитную функцию в вашем детстве, помогая вам обрести контроль над ситуацией, но парадоксальным образом он стал источником ваших проблем. Когда вы находитесь в этом режиме, вы не способны установить подлинный и позитивный человеческий контакт со мной. То же самое можно сказать и о других ваших взаимоотношениях, верно? И это усиливает ваше чувство одиночества. Вы согласны со мной?»

Ограниченный репарентинг

Терапевтические отношения в схема-терапии понимаются как «ограниченный репарентинг»[9]. Терапевт удовлетворяет - до некоторой степени - нереализованные потребности пациента, которые игнорировались его родителями или другими значимыми взрослыми в его детстве или подростковом возрасте. Например, для пациентов с ПРЛ очень важно, чтобы при выполнении упражнения на воображение терапевт воплощал в восстанавливаемом травматическом эпизоде модель здорового взрослого. Терапевтам необходимо принять тот факт, что пациенты с тяжелыми эмоциональными расстройствами, такими как ПРЛ, нуждаются в них как в фигуре личной привязанности, по крайней мере, на первом этапе терапии. Чтобы стать заботливой родительской фигурой, врач должен присутствовать в терапии как «реальное лицо». Эта позиция отличается от принятых в классическом психоаналитическом подходе нейтральных терапевтических отношений, а также от сократической роли терапевта в КПТ. Репарентинг предназначен главным образом для работы с режимом уязвимого ребенка. Это следует обсудить с пациентом и, разумеется, строго соблюдать профессиональные рамки.

Установление границ

Родительская забота подразумевает установление границ. Это часто становится необходимым для пациентов, проходящих схема-терапию. Например, границы важно устанавливать для недисциплинированных и избалованных пациентов или для пациентов с другими проявлениями неадекватного поведения. Как и в случае других интервенций - терапевт должен по необходимости обсуждать свои действия с пациентом. Важно, чтобы пациент понимал, почему терапевт вынужден устанавливать границы.

«Ограниченный репарентинг» в терапевтических отношениях означает теплую, участливую заботу о пациенте. Однако терапевт обязан устанавливать границы при проявлениях дисфункционального поведения пациента так же, как это делают здоровые родители по отношению к своим детям.

Что касается различных режимов, терапевт должен учитывать в терапевтических отношениях факторы, приведенные ниже.

Детские режимы

Когда пациенты находятся в режиме уязвимого ребенка, они нуждаются в валидации, утешении и покое. Это относится к спонтанным переключениям в режим уязвимого ребенка - терапевт должен реагировать на это с теплом и сочувствием - и к эмоционально-фокусированным интервенциям: при проведении рескриптинга терапевт должен успокоить внутреннего ребенка пациента и проявить заботу о нем; во время диалогов на стульях терапевт должен беседовать с «раненым ребенком» мягким и успокаивающим тоном.