2020-10-11
197
При работе с «гневными» детскими режимами особенно важно соблюдать баланс между подтверждением и конфронтацией. В этом и состоит суть «эмпатической конфронтации» - главного инструмента схема-терапии. Ниже приведен список основных терапевтически ч действий в отношении режимов рассерженного/яростного ребенка:
(1) Признайте чувства гнева и ярости.
(2) Позвольте пациенту выразить гнев.
(3) Расспросите о других чувствах, таких как уязвимость, отчаяние и беспомощность; эти чувства часто проявляются после вспышки гнева.
(4) Если пациенты демонстрируют меньше гнева, чем заслуживает ситуация, помогите им в выражении этого чувства и поддержите их в этом.
(5) Помните о возможной активации режима карающего родителя, ограничивайте его действие, если необходимо.
(6) После подтверждения чувств укажите пациенту на дисфункциональные аспекты «гневных» детских режимов.
(7) Поощряйте выражение гнева в адекватной форме и ограничивайте действие режима карающего родителя.
Признание и «разрядка» гнева и ярости. При появлении признаков режима рассерженного/яростного ребенка терапевт должен признать связанные с режимом чувства и расспросить пациента об их причинах. Когда гнев проявляется во время терапевтической сессии, триггером могут быть действия терапевта или сотрудников лечебного учреждения. Пациент должен иметь возможность выразить гнев полностью и объяснить все причины его возникновения. Если пациент называет одну или две причины, терапевт обязан всесторонне исследовать и другие возможные варианты.
Возможно, что раздражение и гнев вызваны ранними переживаниями, которые пациент подавлял из страха. Вытесненный гнев также должен найти выход. После этого пациенты обычно успокаиваются, и проявляются чувства, связанные с уязвимостью.
Описываемый прием особенно важен для пациентов с ПРЛ; мопсе подробное описание приема и его роли в лечении этого расстройства см. в руководстве Schema Therapy for Borderline Personality (disorder (Amtz & van Genderen, 2009).
Пример из практики: «разрядка» гнева
Терапевт: Стив, похоже, что вы сердитесь. Что с вами?
Стив: Я не собирался об этом говорить, но меня бесит, что я все время должен вас ждать!
Т.: Вы рассердились, потому что вам пришлось меня ждать сегодня, а также потому, что вам приходилось ждать меня раньше. Есть ли еще какие-либо причины, по которым вы сердитесь?
С.: Когда я опаздываю, вы разговариваете со мной так, что я начинаю себя чувствовать виноватым. Однако, когда мне приходится вас ждать, вы не испытываете чувства вины!
Т.: Я понимаю вас, вам это кажется несправедливым: словно вам нельзя опаздывать, а мне можно. Есть ли еще что-то, что заставляет вас сердиться?
С.:...
Ярость и режим карающего родителя. Часто выражение гнева не приветствовалось и наказывалось родителями, когда пациент был ребенком - либо в агрессивной форме (например, физическое наказание), либо путем высмеивания, отвержения или внушения чувства вины («Мамочке очень грустно, когда ты злишься»). Во взрослом возрасте переживание или выражение гнева активирует «карающего родителя», который обесценивает или наказывает пациента. Терапевт должен предвидеть возможную активацию режима и останавливать его действие. С этой целью мы объясняем пациенту, что у него есть полное право сердиться и выражать свой гнев. Любой человек имеет право испытывать гнев, когда не удовлетворяются его потребности; любой человек имеет право выражать свой гнев. Мы не предлагаем пациенту выражать гневные чувства по любому поводу и в любом случае, мы даем пациенту понять, что испытывать гнев и ярость - нормально, так как эти чувства сигнализируют нам о том, что наши потребности не удовлетворяются.
Пример из практики: ограничение режима карающего родителя
Терапевт: Стив, важно, чтобы вы могли свободно выражать гнев в этом кабинете. Вы рассказывали, что ваш отец жестоко наказывал вас в детстве, когда вы сердились.
Может ли быть, что сейчас, когда вы говорите мне, что сердитесь на меня, мы имеем дело с активацией режима карающего родителя?
Стив: [Утвердительно кивает.]
Т.: Ваш гнев - это очень важное чувство. Однако иногда вы выражаете его не лучшим способом. Это может доставлять вам неприятности, и я хотел бы помочь вам найти более приемлемые пути выражения гнева. Здесь вы можете свободно выражать свои чувства. Ваш «карающий родитель» неправ, когда говорит вам, что вас следует наказать за то, что вы сердитесь!
С.:...
Ограничение деструктивных способов выражения гнева и ярости. Если пациент выражает гнев деструктивным способом (например, кричит на терапевта или оскорбляет его), терапевт должен донести до пациента свое отношение к происходящему и ограничить выражение деструктивных чувств: «Стив, вы достаточно резко меня критикуете. Я могу вас понять и могу только приветствовать, когда вы защищаете свои права на удовлетворение ваших потребностей в ходе терапии. Однако вы критикуете меня весьма неприятным образом. Это меня оскорбляет, и у меня возникает желание дистанцироваться от вас вместо того, чтобы оставаться с вами в доверительных отношениях». Устанавливать границы особенно важно, когда выражение гнева не помогает пациенту успокоиться или когда пациент ведет себя агрессивно и угрожает терапевту. Если при установлении границ пациент остается в возбужденном состоянии, возможны пошаговые действия, подобные тем, при помощи которых мы успокаиваем разгневанных детей. Если пациент впадает в ярость, его можно попросить выйти за дверь и провести несколько минут в комнате ожидания.
После того, как он успокоится, можно продолжить сессию. Однако, исходя из нашего опыта, в таких мерах, как правило, нет необходимости - достаточно подтверждения и эмпатической конфронтации. Эти техники позволяют снизить напряжение и обратиться к чувствам уязвимости и беспомощности, которые скрываются за яростью или гневом.
Поощрение более адекватного выражения гнева. Хотя мы подтверждаем чувства пациента и способствуем их разрядке, а также ограничиваем действие режима карающего родителя, мы одобряем способы выражения гнева пациентом далеко не во всех случаях. Мы исходим из того, что пациент должен учиться выражать гнев более приемлемым и адекватным способом. В этих целях уместно использование поведенческих техник, направленных на обучение навыкам социального взаимодействия.
Часто режим рассерженного ребенка маскирует чувства «уязвимого ребенка», например покинутость, отверженность или никчемность. Важная задача схема-терапии - проникнуть за пределы «гневных» детских режимов и удовлетворить потребности «уязвимого ребенка». Если на фоне «гневного» режима обозначаются признаки режима уязвимого ребенка, терапевт применяет техники, описанные в главе 6.
Терапевтические отношения в случае «гневных» детских режимов. В действительности терапевты крайне редко сталкиваются с проявлениями «гневных» детских режимов в ходе терапии. Однако пациенты часто рассказывают о своем проблемном поведении, которое со всей очевидностью связано с этими режимами, например физическое насилие в отношении других людей в ходе ссоры или спора.
Главная задача терапевта - ограничить действие режима и способствовать изменению проблемных паттернов.
Пример из практики: поиск более адекватного способа выражения гнева
Терапевт: Стив, с вашей стороны совершенно естественно сердиться, когда вам приходится меня ждать. Извините, что заставил вас ждать и сегодня, несмотря на то, что вы предупреждали меня, что вам это очень неприятно! Я опоздал, потому что сегодня у меня очень плотное расписание, но это не означает, что вы не должны на меня сердиться, потому что я сам несу ответственность за то, чтобы мое расписание было реалистичным. В любом случае было бы хорошо, если бы вы нашли более приемлемый способ выражать свое недовольство. Игнорировать свое чувство не стоит, потому что вы снова окажетесь в режиме покорной капитуляции. Однако, если вы реагируете слишком бурно, в режиме рассерженного ребенка, — это чересчур. Как поступил бы в этом случае «здоровый взрослый»?
Пример из практики: ограничение режима яростного ребенка
Пол, 38-летний алкоголик (в настоящее время непьющий), рассказывает о своих отношениях с отцом-алкоголиком, склонным к крайним формам насилия. Отец еще жив и живет в другом городе. Время от времени он звонит Полу в состоянии опьянения и требует денег, либо унижает его. Эти звонки приводят Пола в ярость. Он говорит, что если бы встретился с отцом лично, то непременно набросился бы на него с кулаками, как уже неоднократно случалось в прошлом. Несколько раз у него возникало непреодолимое желание поехать с этой целью к отцу. Терапевт предлагает Полу передать ему на временное хранение ключи от дома отца. Пол соглашается, что эта мера снижает риск того, что он в ярости отправится в другой город. Затем терапевт и
Пол обсуждают необходимость работы с режимом яростного ребенка во время следующих сессий. Терапевт обещает вернуть Полу ключи от отцовского дома, когда Пол будет уверенно контролировать проявления гнева.
