В большинстве случаев камни состоят из мягкого холестерина и при выполнении обзорного Р-логического исследования на снимке попросту не видны (Р-негативные). Для того чтобы их обнаружить, необходимо перед исследованием в протоки ввести контрастное вещество, и только на его фоне камни становятся заметными. Еще до повсеместного распространения УЗИ, который пришелся на 1985-1987гг, для обнаружения камней использовался метод холецистографии. Суть его заключалась в том, что больному давался контраст в виде таблеток, либо контрастное вещество вводили в/в. Через определенный период этот контраст выделялся в желчные пути, после чего больному делался Р-снимок, где можно было увидеть желчный пузырь и слабые тени конкрементов. Метод этот имел много недостатков и после появления УЗИ быстро сошел на нет. Несмотря на частые упоминание его в интернете, он никем не используется уже много лет и необходимые для него контрастные вещества сняты с производства.
Между тем, для точной диагностики некоторых видов желтух Р-логические методы по-прежнему бывают необходимы. В настоящее время для этих целей используется: интраоперационная холангиография – непосредственное введение контрастного вещества в желчные протоки и выполнение Р-графии во время операции холецистэктомии. Обычно этот метод применяют у пациентов с подозрением на камни в протоках или стриктуру БДС. Такие больные рассказывают перед операцией, что приступы печеночной колики у них сопровождаются появлением желтушности склер или изменением цвета мочи (цвет крепкого чая), обесцвечиванием кала. Во время самой операции визуально у них можно обнаружить увеличение диаметра холедоха.
Перед операцией под больного на операционный стол укладывается кассета с Р-пленкой. После удаления желчного пузыря через культю пузырного протока вводится тонкий катетер, и через него в желчные протоки вводится контрастное вещество (урографин, верографин) (Рис. 6). Тут же выполняется Р-снимок передвижным аппаратом, через 15 минут проявленный снимок предъявляют хирургу. На основании полученной информации объем операции может быть значительно расширен – холедохотомия, извлечение камней, наложение анастомоза между холедохом и кишкой и пр.
В современных операционных могут быть использованы установки для видео-рентгенохолангиографии. Момент контрастирования протоков сканируется датчиками и Р-изображение тут же отражается на мониторе, расположенного напротив операционного стола. Можно проследить движение контраста по протокам в ДПК в динамике, а затем принять решение о расширении объема операции, если это необходимо.
Послеоперационная фистулохолангиография. Обычно используется у тех больных, которым была показана интраоперационная холангиография, но их тяжелое состояние не позволило это сделать во время операции. Это может быть обусловлено перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п. Тогда во время операции хирург через культю пузырного протока устанавливает в желчные протоки тонкий катетер, фиксирует его в этом положении, а другой конец через прокол в передней брюшной стенке выводит наружу (наружное дренирование желчных протоков). В послеоперационном периоде по дренажу до 500-800 мл желчи в сутки выделяется наружу. По мере стихания воспалительных процессов состояние больного нормализуется и через 7-10 дней становится возможным выполнения фистулохолангиографии. Для этого больного берут в Р-кабинет, укладывают на Р-стол и через дренажную трубку в просвет протоков вводят контраст, тут же выполняют снимок. Если протоки проходимы, то дренаж удаляют, но если имеется окклюзия протоков камнем либо стриктурой, то выполняются действия, направленные на восстановление их проходимости - оперативное или эндоскопическое вмешательство (см. ЭРХПГ).
Если состояние больного с механической желтухой или холециститом во время операции было наиболее тяжелым, имелись тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная патология и пр.), объем операции может быть сведен к минимуму и ограничен холецистостомией. Суть её в следующем: через небольшой лапаротомный разрез находят дно желчного пузыря, в нем делают прокол, эвакуируют желчь, гной и камни. Затем в желчный пузырь помещают дренажную трубку, фиксируют ее кисетными швами к стенке пузыря, а затем выводят наружу через лапаротомную рану, рану ушивают вокруг трубки. Благодаря наличию дренажа, оттоку желчи и воспалительного экссудата острый холецистит или механическая желтуха купируется. После нормализации состояния в дренажную трубку вводят контраст, делают Р-снимки для исследования проходимости желчных протоков. Такое исследование мало отличается от предыдущего, но называется – фистуло-холецисто-холангиография .
Черезкожная-транспеченочная-холангиография под контролем УЗИ или Рентгена. Метод введения контраста в желчные протоки (холангиография) или желчный пузырь (холецистохолангиография) у больных с механической желтухой путем непосредственной их пункции длинной иглой через кожу и печень существовал очень давно. Пункция осуществлялась через кожу со стороны печени по направлению к желчному пузырю. При неудаче игла извлекалась, и истечения желчи в брюшную полость не происходило, так как вкол шёл со стороны печени, и ткани печени после того, как иглу удаляли, смыкались. Но неудачи случались часто, так как пункция шла «вслепую» без УЗИ, которого тогда просто не было. «Слепой» метод отличался высоким риском осложнений: ранением крупных сосудов, кровотечением из печени, развитием желчного перитонита и т.д.
Если при пункции удавалось получить желчь - это расценивалось как попадание в желчный пузырь или крупный желчный проток. Через иглу устанавливался тонкий катетер, который фиксировался к коже. Использовался катетер двояко: с одной стороны, через него вводилось контрастное вещество и устанавливалась причина желтухи, с другой стороны через катетер шел отток желчи, желчные протоки разгружались, а желтуха купировалась. С появлением УЗИ и ЭРХПГ от рискованного метода отказались, но затем опять вернулись, хотя на новом техническом уровне. Пункция крупных внутрипеченочных протоков проходит через кожу и печень под контролем УЗИ, что резко снижает риск осложнений. В настоящее время метод используется у ограниченной группы пациентов, в основном это больные с желтухой, обусловленной раком поджелудочной железы и желчных протоков. При разрастании такой опухоли выполнение ЭРХПГ со стороны большого сосочка (см. ниже) и даже дренирование холедоха на операции для разрешения механической желтухи может оказаться невозможным (опухоль прорастает все подпеченочное пространство). Остается один путь – непосредственная пункция крупного внутрипеченочного желчного протока через кожу и печень. Оно осуществляется специально предназначенной для этих целей иглой, продвижение иглы отслеживается с помощью аппарата УЗИ. При достижении крупного протока в него через иглу устанавливается катетер, который фиксируется к коже. Через катетер можно вводить контраст и установить масштабы поражения желчных протоков. Через катетер идет разгрузка желчных протоков, что спасает больного от желтухи и быстрой смерти от печеночно-почечной недостаточности, но не спасает от рака.
Имеется четыре основных Р-признака нарушения оттока контраста по общему желчному протоку. Они выявляются при любом способе введения контрастного вещества в 
магистральные желчные протоки.
Симптом «писчего пера» На Рис.7контраст введен в общий желчный проток через дренажную трубку (фистулохолангиография). Холедох расширен на всем протяжении, а в своей терминальной части на уровне БДС - выглядит в виде заостренного копья или широкого
пишущего пера треугольной формы. Такая картина характерна для
стриктуры БДС. Следов контраста в ДПК нет, так как стриктура имеет выраженный характер и полностью перекрывает выход из холедоха. Иногда контраст у больных со стриктурой БДС всё же поступает в ДПК хотя и в небольшом количестве. Тогда его можно увидеть в виде тонкой струйки на конце пера, а также в виде небольших пятен с неровными контурами, повторяющим поперечные складки ДПК, такой рисунок называется»перистость».
Симптом «Клешни» характерен для круглого камня, застрявшего в холедохе, обычно в терминальной его части. Как правило, сам камень на Р-грамме не виден, так как состоит из мягкого холестерина. Контраст пытается
обойти его, но так как камень плотно сидит в холедохе, контраст не может просочиться ниже и охватывает круглый камень до середины, такой вид затеков контраста вокруг круглого камня и напоминает вид круглой клешни, как это и видно на Рис.8. В данном случае части контраста все же удается просочиться вокруг камня и попасть в просвет ДПК, где он и располагается на складках её слизистой. Сам холедох сильно расширен.
Симптом «Крысиного хвоста» -характерен для
хронического индуративного панкреатита, т.е. такого панкреатита, который протекает с разрастанием соединительной ткани и фиброзом головки поджелудочной железы. Панкреатическая часть холедоха проходит через головку поджелудочной железы на протяжении 20-25 мм. При фиброзном поражении железы происходит сдавление этой части холедоха, в результате вся панкреатическая часть холедоха выглядит в виде узкой полоски - «хвоста». Несмотря на доброкачественный характер сдавления, оно может быть значительным и полностью нарушить отток желчи. На Рис.9имеется протяженное сужение панкреатической части холедоха, контраст почти не поступает в ДПК, холедох выше сужения сильно расширен, Кроме того, в просвете холедоха отчетливо видно несколько камней разной формы. Из-за сужения эти камни не могут покинуть желчные протоки, это так называемые «флотирующие камни». Они будут перемещаться по просвету холедоха и вызывать всё новые приступы, пока их не удалит рука хирурга.
Симптом «ампутации» Рис.10 - характерен для раковой опухоли, поражающей терминальную часть холедоха, обычно это
рак головки поджелудочной железы. Как известно рак обладает способностью к инфильтративному росту, поэтому в данном случае опухоль просто прорастает холедох. В области «обрыва» контраста отсутствуют какие-либо заострения в виде пера, сужения или округлого охвата (клешни). Сам обрыв выглядит ровно, как будто его обрезали по линейке – отсюда и название –»симптом ампутации». Кроме того, обрыв контраста расположен заметно «выше», чем при стриктурах БДС (на 3-4 см выше большого дуоденального сосочка), а оставшаяся часть холедоха выглядит короче. При раковой непроходимости холедох расширяется особенно сильно (20-30 мм в диаметре), из-за длительной желчной гипертензии сильно расширяются внутрипеченочные желчные протоки, как это и видно на снимке.
Обратите внимание, что на этой Р-грамме в отличии от 3-х других, контраст не белого, а черного цвета. Так бывает, когда Р-снимки делаются не на обычном Р-аппарате, а на цифровой Р-установке. Изображение не фиксируется сразу же на Р-пленке, как это было раньше, а попадает в память компьютера либо на цифровой носитель, возможна пересылка его через интернет. При необходимости изображение распечатывается на Р-пленку или бумагу на специальном принтере, при этом компьютер плотные ткани (кости, металл, контрасты) обычно печатает черными, а мягкие ткани и газы (легочная ткань, кишечные петли и пр.) - белыми.
ЭРХПГ (Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия). Метод можно отнести к современным технологиям высокого уровня. Его выполнение требует высококвалифицированного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности, этот метод перестал быть чем-то эксклюзивным и, как правило, производится во всех крупных клинках, занимающихся билиарной хирургией.
Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгеновского методов. Являясь по своей сути способом точного исследования желчных протоков, способным установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры и извлекать камни из холедоха, устанавливать стенты (см.ниже).
Метод проводится только в условиях стационара, возможно проведение его под наркозом, хотя чаще он выполняется, как обычная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Для ЭРХПГ используют специальный прибор - Дуоденоскоп (рис 11). Он выполнен из фиброволокна и напоминает обычный аппарат для ФГДС, но длина его больше, а функциональные возможности шире. На конце имеется торцевая и боковая оптика, что расширяет возможности манипуляций на БДС.
Исследование начинается с эндоскопии. Дуоденоскоп через ротоглотку, пищевод и желудок проводится в ДПК до ее нисходящей части, где и расположен БДС (Рис 12.). Изображение ДПК с помощью видеокамеры проецируется на монитор. Производится поиск БДС. При наличии стриктуры сосочка задача эта может оказаться непростой. В норме сосочек эластичный, расположен среди складок слизистой ДПК, во время исследования можно увидеть, как из сосочка порциями поступает желчь. Если имеется механическая окклюзия желчных протоков – желчи в ДПК не будет, в области сосочка видно рубцовую стриктуру, а иногда видно, как из сосочка выпирает часть камня. Иногда во время исследования можно обнаружить рак большого дуоденального сосочка в виде инфильтрации и полиповидных разрастаний в этой области. Через дуоденоскоп производят катетеризацию БДС и холедоха тонким катетером - канюлей (Рис.13). Через канюлю желчные протоки заполняются контрастом, выполняется Р-снимок и причина механической
желтухи обычно становится понятной. Если, напротив, желчные протоки не расширены, а препятствия в протоках отсутствуют, то механический характер желтухи можно исключить, а объяснение желтушности кожных покровов нужно искать в чем-то
другом – гепатит, цирроз, токсическое поражение печени и пр.
На Рис. 13 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом расположен главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При попадании контраста в этот проток производится панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы. С другой стороны, повышение давления в протоках поджелудочной железы вещь опасная, известно много случаев, когда панкреатография приводила к развитию острого панкреатита и даже панкреонекроза.
После канюлизации БДС в проток вводят водорастворимый Р-контраст и делают Р-снимок. На рентгенограмме (Рис.14) выполнена катетеризация холедоха через БДС. Хорошо виден дуоденоскоп и тонкая канюля, заведенная в холедох, сам холедох резко расширен, а нем имеется масса крупных камней. ДПК выглядит в виде темной тени, контраст в нее не поступает.
При необходимости от диагностики переходят к лечению. Выполнение катетеризации БДС может стать технически сложным из-за стриктуры БДС, либо из-за вклинившегося камня, когда канюлю просто невозможно провести в холедох. Тогда выполняется рассечение стриктуры или папиллосфинктеротомия. Она производится с помощью торцевого папиллотома, подведенного к БДС через дуоденоскоп и представляет собой тонкий электрод или провод (Рис.15).
Рассечение стриктуры БДС производится раскаленным кончиком электрода на протяжении 10-15 мм после чего проходимость сосочка восстанавливается. Само по себе это действие у ряда больных приводит к полному купированию механической желтухи. У других пациентов после рассечения стриктуры флотирующие камни свободно «вываливаются» из холедоха в просвет ДПК. Стриктура БДС не давала этим камням выйти в ДПК, и они находились в холедохе иногда в течение длительного времени, периодически застревая в области стриктуры, вызывая приступы печеночной колики или панкреатита. Одновременно из холедоха может «вывалиться» от 1-2 до 5-6 камней, при этом их размер может достигать 10-15 мм.
Извлечение камня из холедоха. Иногда конкремент оказывается фиксирован выше БДС и «не желает» самостоятельно покидать холедох. Тогда для его удаления используют специальное устройство – «корзину Дормиа», выполненное из трех тонких проволочек. Корзину в сомкнутом состоянии заводят через эндоскоп в холедох, двигаясь вперед, устройство смыкается (Рис.16), в таком состоянии его продвигают за камень. Когда корзину начинают вытягивать назад она раскрывается, камень попадает во внутрь и в таком виде его извлекают из холедоха.
Установка стента*. Используется тогда, когда простого рассечение стриктуры БДС может оказаться недостаточно. Окклюзия протока может оказаться слишком протяженной, например, при фиброзе головки поджелудочной железы, либо при раковом поражение терминальной части холедоха. Тогда для разрешения желтухи используют стенты.
*Стенты – названы в честь их изобретателя английского врача Чарльза Стента. Чаще всего они представляют собой каркасные изделия, устанавливаемые в просвет трубчатых органов, чтобы предотвратить их сужение и полную окклюзию. Часто их используют в лечение больных с атеросклерозом для того, чтобы устранить сужение артерий атеросклеротическими бляшками. Используют их также в урологии для стентирования мочеточников и пр. Стенты очень разнообразны по форме и размерам.
В билиарной хирургии используют стенты в виде трубок, имеющих на концах специальные конструкции (Рис.17), позволяющие фиксировать их так, чтобы один конец находился в холедохе, а другой в ДПК. При установке такого стента даже разрастание вокруг него раковой опухоли не приведет к сужению его просвета и предотвратит развитие желтухи. На Р-грамме (рис. 18) виден такой стент, один из его концов расположен в желчных протоках вплоть до левого долевого протока, другой конец – в ДПК.
Назобилиарное дренирование. Иногда выполнение большого объема манипуляций на БДС и холедохе во время ЭРХПГ может оказаться опасным из-за тяжелого состояния больного. Тогда объем вмешательства на сосочке может быть уменьшен, но, тем не менее, определенные действия на БДС все равно должно быть выполнено.
Поэтому объем действий на желчных протоках сокращают, а именно: выполняют дуоденоскопию, находят БДС, с помощью дуоденоскопа в холедох заводят тонкий дренажный катетер, проводят его за камни настолько далеко, чтобы он обеспечил отток желчи и гноя. С помощью дуоденоскопа добиваются того, чтобы один конец дренажа оставался в холедохе (билиарный конец), а другой через БДС-ДПК-желудок, пищевод и носовой ход (назальный конец) выходил наружу и обеспечивал
разгрузку желчных протоков. Отсюда и название
назобилиарный дренаж. Желчь и гной из холедоха через дренажную трубку будут выделяться наружу. Разгрузка протоков быстро приводит к исчезновению признаков желтухи и явлений холангита, так как гнойный холангит возникает только на фоне нарушения оттока желчи. После улучшения состояния больного можно выполнить новую дуоденоскопию, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. На Рис. 19 видно заполненные контрастом внепеченочные желчные протоки. Холедох сильно расширен, в его просвете имеются крупные конкременты, терминальный (дуоденальная часть холедоха) конец заострен в виде «писчего пера». В просвете холедоха через БДС установлен тонкий назобилиарный дренаж через который идет активное выделение наружу контраста, а вместе с ним и желчи.
Компьютерная томография (КТ) для определения камней в желчном пузыре и протоках может быть использована, но практически используется редко, так как предназначен для других целей. Использование КТ может быть целесообразно для определения осложнений ЖКБ и холецистита - абсцессов брюшной полости, печени, забрюшинной клетчатки, панкреонекроза. Кроме того, КТ широко используется для установления раковой природы желтухи, так как метод позволяет с высокой степенью достоверности определять даже небольшие опухоли поджелудочной железы, опухоли холедоха, метастазы в печени и билиарно-дуоденальной области.
Существует еще один метод похожий на КТ внешне, но отличающийся по своей физической основе. Это метод основан на явлениях магнитно-ядерного резонанса тканей и называется ЯМРТ. Использование магнитно-резонансной холангиопанкреатографии позволяет визуализировать неподвижную жидкость (в частности, желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры протоков в 90%. Недостатком метода является сложность оборудования и его высокая стоимость, тем не менее ЯМРТ с каждым годом получает в нашей стране всё большее распространение и уже не является экзотикой.
2020-10-09
380
