Анатомо-физиологические особенности желчных протоков

Внепеченочные желчные протоки начинаются с долевых протоков, соответствующие правой и левой долям печени. При их слиянии образуется общий печеночный проток (гепатикохоледох), длина его 3-5 см, он расположен близко к воротам печени и труднодоступен во время операции. Так как патология в нем встречается редко, то и оперативные вмешательства на нем обычно не производятся.

При слиянии общего печеночного протока с пузырным протоком образуется общий желчный проток(ductus choledochus communis), который между собой хирурги называют кратко – холедох. Длина его около 10 см., толщина – 6 мм. Последний показатель очень важен, так как любое расширение холедоха говорит о нарушении оттока желчи (механическая желтуха), а после 12 мм уже можно говорить о механической желтухе, требующей хирургического или эндоскопического разрешения.

Холедох состоит из 4 частей:

1. Супрадуоденальная часть (5-6 см.). Расположена в печеночно-дуоденальной связке, то есть в брюшной полости. У худощавых людей холедох в этой части можно увидеть просвечивающим через брюшину и связки в виде трубчатого образования с тонкими стенками, по виду похожему на крупную вену. Именно в этой части выполняется большинство операций на желчных протоках: рассечение стенки холедоха (холедохотомия), ревизия протоков зондами, извлечение камней, введение контрастного вещества для интраоперационной холангиографии, дренирование холедоха, наложение анастомозов между холедохом и кишкой.

2. Ретродуоденальная часть. Холедох уходит за ДПК, а так как сама ДПК расположена забрюшинно, то и холедох расположен глубоко в забрюшинной клетчатке и для оперативных вмешательств мало доступен. Кроме того, холедох в этой части не покрыт брюшиной, как другие органы брюшной полости (например, кишка) и все попытки наложения швов и анастомозов (сшивание этой части холедоха с кишкой) часто заканчиваются их несостоятельностью (т.е. швы просто разваливаются).

3. Панкреатическая часть (2,5-3 см). Холедох проходит по задней поверхности поджелудочной железы и погружен в ткань железы, как бы находясь в «желобе». Значение этого факта очень велико, т.к. любое заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся увеличением ее объема(рак головки поджелудочной железы, острый панкреатит) приводит к сдавлению холедоха и развитию механической желтухи.

4. Дуоденальная (интрамуральная, ампулярная), небольшая часть холедоха непосредственно находящаяся в стенке ДПК. Наибольшее значение этой части определяется тем, что здесь холедох непосредственно взаимодействует с главным протоком поджелудочной железы (п. Вирсунга). Общий ход этих протоков открывается в нисходящей части ДПК в виде большого дуоденального сосочка (БДС). Имеется 3 основных варианта слияния этих протоков.

1. Совместное впадение обоих протоков с образованием общей ампулы (55%) Рис. 1

2. Слияние протоков в области БДС без общей ампулы (33%) - Рис. 2.

3 - слияние протоков на значительном расстоянии от БДС (12%) - Рис.3. Встречаются и другие более редкие анатомические формы взаимодействия этих протоков.

Рис.2.

Рис.3

Значение общей ампулы очень велико, благодаря её общему ходу камни холедоха, застрявшие в БДС, могут стать причиной нарушения оттока не только желчи, но и секрета поджелудочной железы, что, скорее всего, закончится развитием острого панкреатита. Камни, проходящие через БДС, вызывают его повреждение, затем воспаление – папиллит, которое, в свою очередь, заканчивается формированием стриктуры БДС и его стенозом. При стенозе БДС 3 ст. размер отверстия на стенке ДПК соответствует «булавочной головке». В итоге постоянные нарушения оттока желчи приводят к частым приступам печеночной колики, острого холецистита и панкреатита. Кроме того, благодаря стриктуре возможно возникновение рефлюкса панкреатического сока в желчные протоки и пузырь, в результате чего возникает ферментативный холецистит.

Этиология ЖКБ: Так кто же заболевает ЖКБ и почему? В зарубежной литературе можно встретить такое понятие, как правило пяти «F». От:

Forty (англ.) – сорок (возраст после 40, вероятность заболевания возрастает);

Female (англ.) – женский пол;

Fat (англ.) – жир (лица с повышенным питанием);

Fair (англ.) – блондин (европеоидная раса);

Fertility (англ.) – плодородие (перенесенные беременности и роды, чем их больше - тем больше риск заболеть).

 

На самом деле этиология ЖКБ сложнее. Поэтому ЖКБ можно встретить не только у крупных 40-летних блондинок, но и у худощавых лиц мужского пола в возрасте 30 лет. Выделяют несколько типов камней.

Холестериновые камни (Рис.4) – наиболее частый тип, состоит из холестерина, либо он является их основной частью (смешанный тип). Камни светло-желтого цвета, легкие, не тонут в воде, горят.

Рис.4.

Смешанные (холестериновые-известковые-пигментные) камни – состоят из кальциевых (известковых) солей, билирубина с включением различного количества холестерина. На вид они имеют пестрый цвет, могут достигать размеров в 5-6 см и более. Иногда в литературе пишут, что самый частый тип желчных камней - это смешанный тип. Возможно это и так, но смешанные камни — это изначально всё же холестериновые. Когда-то давным-давно у больного в желчном пузыре образовались кристаллы холестерина, постепенно они выросли в размерах до нескольких см., а за 10-15-20 лет пропитались солями кальция и пигментов, изменили свой цвет и другие свойства. Именно за счет холестериновых и смешанных камней и происходит увеличение числа больных с ЖКБ во всем мире. Вместе больные с такими камнями составляют 90%.

Пигментные камни 10% – темные, состоят из солей билирубина. Происхождение их наследственно обусловлено, число их среди населения за прошедшие годы остается примерно постоянным.

Возникновение холестериновых камней: Местом формирования камней практически всегда является желчный пузырь, там, где происходит накопление и сгущение желчи. В течение суток печень вырабатывает приблизительно 800 мл желчи, большая ее часть накапливается в желчном пузыре, где жидкость активно всасывается, желчь становится густой и вязкой. После приема пищи желчный пузырь рефлекторно сокращается (не менее 2/3 своего объема) и выбрасывает желчь в ДПК.

Желчные камни формируются из холестерина, который находится в желчи. Надо сказать, что весь избыток холестерина, который формируется у человека, выводится из организма вместе с желчью. Сюда относится холестерин, который человек получает с пищей, а также собственный холестерин, который вырабатывается клетками печени. Последнее обстоятельство очень важно, так как ЖКБ может заболеть даже человек, который совсем не употребляет холестерин с пищей, но ему может хватить и эндогенного холестерина. Желчь с холестерином скапливается и концентрируется в желчном пузыре. Холестерин не растворим в воде и желчи, поэтому в желчь он поступает в виде коллоидных частиц «мицелл» – упакованный желчными кислотами и лецитином, именно эти вещества удерживаются его во взвешенном состоянии и не дают выпадать в осадок.

Если желчных кислот достаточно, то ЖКБ никогда не возникнет, но если синтез желчных кислот в печени нарушается, то их не будет хватать на формирования стабильных мицелл, и холестерин начнет выпадать в осадок, и с этого момента в желчном пузыре начинается рост камней. Вначале мелкие кристаллы холестерина образуют так называемый «желчный сладж», которые до определенного времени вместе с желчью могут покидать желчный пузырь. В последующем кристаллы увеличиваются в размерах, образуются камни, и процесс становится необратимым. Дефицит желчных кислот может возникнуть при возрастных изменениях функции печени. Известно также, что синтез желчных кислот связан с количеством в организме женских половых гормонов – эстрогенов. Например, количество эстрогенов возрастает у беременных, а высокое содержание эстрогенов подавляет синтез желчных кислот и создает все условия для развития ЖКБ. Другой вариант – содержание желчных кислот нормальное, но очень высокое содержание холестерина в желчи вследствие повышенного употребления его с пищей и ожирения, высокий синтез холестерина при некоторых заболеваниях, например, при сахарном диабете. Т.е. желчных кислот и лецитина просто недостаточно для обработки такого большого количества холестерина, и он также выпадает в осадок.

Математически это может быть представлено в виде ХХК – холатохолестеринового коэффициента или соотношения желчных кислот/и холестерина. В норма он равен – «25,5», при его снижении риск ЖКБ возрастает. Если ХХК ниже 13, то камни образуются в 100% случаев.

Другими факторами, способствующими камнеобразованию являются: снижение сократительной способности, атония самого пузыря при некоторых заболеваниях, неправильное и неравномерное питание.

Основные клинические проявления ЖКБ возникают при нарушении оттока желчи в виде печеночной колики и механической желтухи. Если к нарушению оттока желчи присоединяется инфекция, возникает воспаление желчного пузыря – холецистит, гораздо реже инфекция распространяется на желчные протоки, и возникает гнойный холангит, но об этом будет рассказано в следующих разделах.