Дифференциальная диагностика псориатического артрита

В случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим дифференциально-диагностический поиск для исключения другого иммунопосредованного заболевания у пациентов с псориазом (ревматоидный артрит (РА), смешанное заболевание соединительной ткани т.п.).

Определение АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления РА.

Исследование на РФ следует проводить высокочувствительным методом иммуноферментного анализа, не рекомендуется использовать метод «латекс-тест».

Также ПсА необходимо дифференцировать с подагрой, реактивным артритом (РеА), анкилозирующим спондилитом (АС), остеоартрозом (ОА), реже – с ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной склеродермией).

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ И ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ПРИ ПСОРИАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ.

Оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают.

Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, 2–5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1–5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые.

Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ, мм) или

5-балльную шкалу Likert, где:

«отлично» – 0, «хорошо» – 1, «удовлетворительно» – 2, «плохо» – 3, «очень плохо» – 4.

Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА

критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria).

PsARC.

1. число болезненных суставов (ЧБС из 68)

2. число припухших суставов (ЧПС из 66)

3. общая оценка активности ПсА врачом по 5-ти балльной шкале Likert

4. общая оценка активности ПсА больным по 5-ти балльной шкале Likert

Улучшение:

1. уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт

2. уменьшение ЧБС/ЧПС на ≥ 30%.

Ухудшение:

1. увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт

2. увеличение ЧБС/ЧПС ≥ 30%.

Ответ на терапию:

1 улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них – ЧБС или ЧПС,

2 не допускается ухудшение ни одного из показателей.

PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с преимущественным поражением периферических суставов. (D)

Оценка эффективности предпринятой терапии у больных ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата.

Модифицированный суставной Индекс Ричи (мИР)

Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указаны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях.

Выраженность болезненности оценивается по 4-х балльной системе:

0 – отсутствие болезненности, 1 – боль слабая – пациент констатирует боль,

2 – боль умеренная – пациент констатирует боль и морщится,

3 – боль выраженная – пациент отдергивает конечность.

Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.

Существуют и другие критерии эффективности терапии при ПсА: EULAR, оценка динамики по формуле DAS (Disease Activity Score), LEI (Leeds Enthestis Index), BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), DLQI (Dermatology Life Quality Index, PASI (Psoriasis Area Severity Index), BSA (Body Surface Area,%), HAQ и т. д., о которых можно прочитать подробнее в клинических рекомендациях и в интернете. (D)

Градации клинической активности псориатического артрита

Клинические категории	Низкая	Умеренная	Высокая
Периферический артрит	ЧБС или ЧПС<5 Отсутствуют рентгенологические деструкции и функциональные нарушения. Минимальные нарушения качества жизни	≥5 ЧБС или ЧПС Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения. Умеренное нарушение качества жизни	≥5 ЧБС или ЧПС Распространенные рентгенологические деструкции и выраженные функциональные нарушения Выраженное нарушение качества жизни Отсутствие ответа на стандартную терапию
Псориаз	BSA<5, PASI<5, отсутствие симптомов, DIQL<10	Отсутствие ответа на наружную терапию DIQL<10, PASI <10, BSA<10	BSA>10, DIQL>10, PASI>10
Поражение позвоночника	Слабая боль в позвоночнике. Отсутствуют функциональные нарушения	Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения	Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию
Энтезит	Вовлечены 1–2 точки энтезов. Нет ухудшения функции	Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции	Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию
Дактилит	Незначительная боль или отсутствие боли. Нормальная функция	Эрозии суставов или ухудшение функции	Отсутствие ответа на стандартную терапию