2020-10-11
87
Первичная профилактика ИИ у больных ФП с помощью ацетилсалициловой кислоты (АСК) снижает относительный риск ишемического инсульта, системных эмболий и смерти на 28% по сравнению с отсутствием антитромботической терапии.
Однако по своей эффективности АСК проигрывает пероральным антикоагулянтам, поэтому исключена из перечня рекомендуемых антитромботических препаратов для профилактики ИИ/СЭ у больных с неклапанной ФП в европейских и российских рекомендациях 2016-2017 гг.
Комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела (двойная антитромбоцитарная терапия) с целью профилактики инсульта и системных эмболий у больных ФП не рекомендуется.
При принятии решения о профилактике тромбоэмболических осложнений необходимо оценить соотношение рисков инсульта и крупных кровотечений, которые являются основной проблемой при длительной терапии антикоагулянтами.
Для оценки риска кровотечений у больных ФП предлагались разные шкалы, среди которых наиболее известна шкала HAS-BLED.
ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ HAS-BLED
| Буква* | Клиническая характеристика# | Число баллов |
| H | Гипертония | 1 |
| A | Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) | 1 или 2 |
| S | Инсульт | 1 |
| B | Кровотечение | 1 |
| L | Лабильное МНО | 1 |
| E | Возраст >65 лет | 1 |
| D | Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) | 1 или 2 |
| Максимум 9 баллов | ||
* Первые буквы английских названий
# «Н» – Гипертония – систолическое АД >160 мм рт. ст.,
«А» – нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.),
«S» – инсульт в анамнезе;
«В» – кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.;
«L» – лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона;
«Е» – возраст старше 65 лет,
«D» – лекарства/алкоголь – сопутствующий прием антитромбоцитарных, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), или злоупотребление алкоголем.
До 2016 года шкала HAS-BLED рекомендовалась экспертами для оценки риска кровотечений у больных ФП перед началом терапии антикоагулянтами. Больные, набравшие ≥3 баллов, считались больными с высоким риском кровотечений.
В 2016 году европейские эксперты отказались от шкалы HAS-BLED в пользу оценки модифицируемости факторов риска кровотечений, что связано с неоправданным неназначением антикоагулянтов в рутинной клинической практике. Основная задача врача перед назначением АКТ – скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии не модифицируемых факторов – выбрать наиболее безопасный антикоагулянт.
ФАКТОРЫ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПРИЁМЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
| Модифицируемые факторы риска |
| Артериальная гипертония (особенно если САД >160 мм рт. ст.) |
| Лабильное МНО или время пребывания МНО в целевом диапазоне менее 60% (для принимающих антагонисты витамина К) |
| Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (антиагреганты или НПВС) |
| Злоупотребление алкоголем (≥8 порций в неделю) |
| Частично модифицируемые факторы риска |
| Анемия |
| Нарушенная функция почек |
| Нарушенная функция печени |
| Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции |
| Не модифицируемые факторы риска |
| Возраст (>65 лет), (≥75 лет)* |
| Большое кровотечение в анамнезе |
| Инсульт в анамнезе |
| Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки |
| Цирроз печени |
| Злокачественное новообразование |
| Генетические факторы |
| Биомаркеры – факторы риска кровотечений |
| Высокочувствительный тропонин |
| Фактор роста и дифференцировки (15 GDF-15) |
| Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина |
Перед назначением любого антитромботического препарата необходимо оценить потенциальные источники кровотечений. Особое внимание стоит обращать на наличие эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, хронического геморроя, злокачественных новообразований, миомы матки, аневризмы аорты и ее ветвей, включая интракраниальные артерии и т.п.
План обследования больного перед назначением антикоагулянтной терапии
| ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ | ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |
| 1. Общий анализ крови (уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов) | 1. Эзофагогастродуоденоскопия, при необходимости колоноскопия |
| 2. Биохимический анализ крови: гепатоспецифические ферменты, креатинин, СКФ, мочевина, общий белок | 2. УЗИ почек в случае выявления эритроцитурии |
| 3. Коагулограмма: протромбин с расчетом МНО, АЧТВ | 3. Компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография для больных, недавно перенесших инсульт, а также при выраженном остаточном неврологическом дефиците с целью исключения геморрагического инсульта и сосудистых мальформаций |
| 4. Анализ кала на скрытую кровь (как скрининг кровопотери через ЖКТ). | 4. Осмотр гинеколога |
| 5. Общий анализ мочи (для исключения эритроцитурии) | 5. Осмотр окулиста (для исключения геморрагических осложнений на сетчатке глаза) |
В сложных случаях решение о назначении антитромботических препаратов должно приниматься консилиумом специалистов заинтересованных специальностей.
