Антагонисты витамина к

Долгое время антагонисты витамина К (АВК), в частности варфарин, являлись единственными пероральными антикоагулянтами, доказавшими свою эффективность в профилактике инсульта у больных ФП.

Механизм действия АВК связан с угнетением образования в печени четырёх витамин К зависимых факторов свёртывания крови, что в итоге уменьшает образование тромбина – ключевого фермента свёртывания крови.

Однако наличие узкого терапевтического окна, необходимость мониторирования и трудности с поддержанием Международного Нормализованного Отношения (МНО) в терапевтическом диапазоне затрудняют применение варфарина в широкой клинической практике.

Терапия варфарином требует подбора индивидуальной терапевтической дозы с достижением целевых значений МНО.

Варфарин принимают один раз в день, в одно и то же время. Первый раз контроль МНО необходимо осуществлять на 3-4 сутки, далее контроль МНО необходимо осуществлять каждые 2-4 дня. Доза варфарина считается подобранной при получении двух близких последовательных значений МНО в целевом диапазоне.

АЛГОРИТМ ПОДБОРА ДОЗЫ АВК ( АНТАГОНИСТОВ ВИТАМИНА К)
НА ПРИМЕРЕ ВАРФАРИНА

Первые 2 дня — 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3-й день	Утром определить МНО
	МНО <1,5	Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1—2 дня
	МНО 1,5—2,0	Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1—2 дня
	МНО 2,0—3,0	Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1—2 дня
	МНО 3,0—4,0	Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1—2 дня
	МНО >4,0	Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки. Определить МНО через 1—2 дня
4-5 дни	Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5 дней, дальнейшая кратность определения МНО — 1 раз в 2 дня с использованием алгоритма 3-го дня

Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0-3,0 у всех, в том числе у пожилых пациентов. Принятые ранее безопасными значения равные 1,6-2,2 для пожилых больных в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО <2,0.

Варфарин является препаратом, которому присущи множественные межлекарственные взаимодействия, поэтому при назначении сопутствующей терапии, с целью исключения нежелательных лекарственных взаимодействий, предпочтение следует отдавать препаратам, не влияющим на антикоагулянтный эффект варфарина.

Однако, если препарат, влияющий на метаболизм варфарина, заменить нечем, то назначить его можно. В этом случае необходимо проконтролировать МНО через 3-5 дней после начала терапии и при необходимости изменить дозу варфарина.

Однократное употребление большого количества алкоголя усиливает действие варфарина и повышает риск геморрагических осложнений. Хроническое употребление алкоголя наоборот снижает антикоагулянтный эффект. В связи с этим пациенту, принимающему варфарин, лучше воздерживаться от употребления алкоголя.

Употребление в пищу продуктов, богатых витамином К, снижает эффективность варфарина, что проявляется снижением МНО. К продуктам с высоким содержанием витамина К (300-600мкг/100гр) относятся темно-зеленые овощи, особенно верхние свежие листочки: молодая капуста, шпинат, листья мангольда, салат-латук, брюссельская капуста.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ВЫСОКИХ ЗНАЧЕНИЯХ МНО ИЛИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ НА ФОНЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АВК

НА ПРИМЕРЕ ВАРФАРИНА

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ	НЕОБХОДИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ
МНО выше терапевтического, но ниже 5; нет значимого кровотечения	Снизить или пропустить дозу варфарина. Чаще определять МНО и возобновить прием в меньшей дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона. Если МНО незначительно выше верхней границы терапевтического диапазона, снижение дозы не обязательно
МНО ≥5, но ниже 9; нет значимого кровотечения	Пропустить один или два последовательных приема варфарина. Определять МНО ежедневно и возобновить прием в меньшей дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона. Можно также пропустить прием очередной дозы варфарина и назначить витамин К (1-2,5 мг внутрь), особенно если повышен риск кровотечений
МНО ≥9; нет значимого кровотечения	Отменить прием варфарина и назначить витамин К в дозе 2,5—5 мг внутрь в расчете на существенное снижение МНО в ближайшие 24-48 ч. Определять МНО как минимум ежедневно и при необходимости использовать дополнительные дозы витамина К. Возобновить прием варфарина в уменьшенной дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона
Серьезное кровотечение при любом повышении МНО	Отменить прием варфарина и назначить витамин К (10 мг в виде медленной внутривенной инфузии), ввести свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса (Протромплекс) или рекомбинантный фактор VIIа, в зависимости от неотложности ситуации. При необходимости введение витамина К можно повторить через 12 ч
Угрожающее жизни кровотечение	Отменить прием варфарина и ввести свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса (Протромплекс) или рекомбинантный фактор VIIа, дополненные витамином К (10 мг внутривенно медленно). При необходимости повторить в зависимости от величины МНО